2장 간호사정

 

1. 간호사정

 

• 대상자의 현재와 과거의 건강상태 및 기능 상태를 확인하고 대처 양상을 확인하기 위해 자료를 조직적으로 수집, 분석하는 것 → 수집된 자료는 간호진단과 간호계획 및 수행결과를 평가할 때 사용

1단계 : 일차적 자료로부터 포괄적으로 자료를 수집하고 명료화하는 분석

2단계 : 간호 진단을 발전시키고 간호계획을 위한 근거가 되는 자료를 분류하여 분석

⇨ 비판적 사고는 간호사가 의미 있는 방법과 목적을 가지고 사정하도록 도움

 

2. 비판적 사고와 간호사정

• 비판적 사고는 간호사가 의미있는 방법과 목적을 가지고 사정하도록 도와준다

• 간호사정의 목적은 대상자의 인지된 욕구, 건강문제, 이러한 문제에 반응하기 위한 기초자료를 제공하는 것

• 간호사정은 간호과정의 첫단계

 

간호사정단계에서는...

• 수집된 자료로부터 비판적 사고를 통하여 원인을 밝혀냄

• 자료가 신뢰할만한 것인지 검증

• 우선순위에 따라 자료를 조직

• 대상자가 인식하는 요구, 건강문제, 반응에 대한 데이터베이스 구축

→ 자료수집을 통해 간호계획 수립 시 대상자의 문제점을 비판적으로 사고하고 판단해야 함

 

간호사는...

• 신뢰할 만한 관찰을 할 수 있어야 하고

• 적절하고 중요한 정보와 중요하지 않은 정보를 구분할 수 있고

• 누락된 정보를 파악할 수 있어야 함

→ 이러한 자료를 구성하고 조직하는 유용한 방법으로 비판적 사고 이용

 

 

3. 간호사정의 정의 및 목적

 간호사정(자료수집)의 정의

: 대상자의 건강문제를 확인하고 간호를 계획해서 평가하는데 중요한 관련 자료를 체계적으로 수집하는 과정

 간호사정의 목적

: 필요한 간호를 제공하는 데 이용될 수 있도록 대상자에 관한 정보를 수집하는 것

 자료수집

- 대상자의 건강상태 정도, 과거의 질병과 그와 관련된 경험, 건강관리 목적, 안녕의 정도에 관한 기초자료를 완성하기 위함 → 기초자료를 통하여 간호계획을 세우기 위함

- 간호력(면담), 신체검진(시진, 촉진, 타진, 청진), 진단 검사 결과, 건강관리전문가, 대상자 가족 및 친지

- 가장 중요한 정보원 : 개인과 가족

 간호사는...

- 대상자의 건강상태를 파악하기 위하여 체계적이고 지속적으로 대상자에 관한 자료를 수집하고, 확인하며, 의사소통하는 과정을 거쳐야 함.

- 간호사-대상자의 상호작용 내내 모든 감각을 동원하여 언어적, 비언어적 정보 탐지

- 기초자료를 완성한 후에도 자료를 계속 수집해야 함 (대상자의 상태가 빠르게 변화할 수 있기 때문)

- 의심되는 자료는 사정 단계 동안 정확히 확인되어야 함 (수집된 자료를 근거로 간호진단을 내려야 하기 때문에)

 간호사정은 건강문제에 반응하는 대상자에 중점을 둠 (≠의학적 사정 : 병리에 중점을 둠)

 간호사정의 초점은 대상자의 실재적, 잠재적 건강문제의 확인에 있음

 

4. 간호사정의 유형

초기사정

- 간호사-대상자가 처음 만났을 때 이루어짐

- 대상자 건강상태의 전반적인 윤곽을 보여주는 포괄적 사정

- 기초자료사정 : 포괄적인 사정을 통해서 수집된 정보, 간호의 기초자료

- 입원사정 : 입원할 때 이루어지는 사정

 

진행사정

- 초기사정 완료된 후 새로운 문제를 확인하고, 특정 문제의 현 상태 파악 위해 지속적으로

간호사와 대상자의 상호작용이 있을 때마다 자료를 수집하는 과정

- 이미 확인된 실재적, 잠재적, 가능한 문제에 관한 자료를 수집하게 되므로 초점사정에 해당,

특정한 문제나 활동, 행위에 초점을 두고 이루어짐

- 초점사정을 통해 얻은 자료는 현존하는 문제 상태를 평가하고 새로운 문제를 확인하는 데 이용

 

5. 간호사정의 과정

 

1) 자료수집

(1) 자료의 유형

① 주관적 자료 (Subjective Data)

- 대상자와의 면담 동안 일차적 출처로부터 얻음

→ 대상자의 지각, 감정, 생각 및 기대가 포함되며 질문을 통해서 발견

- 대부분 대상자로부터 얻게 되지만 가족이나 다른 건강전문가로부터 얻은 자료가 그들의 의견이나 인지된 것이라면 주관적 자료가 될 수 있음

- 기록 시 대상자가 말한 것을 그대로 기록하는 것이 중요 ex. “숨이 가빠요” , 수술에 대한 두려움, 불안, 통증, 스트레스

 

 

 

 

 

② 객관적 자료 (Objective Data)

- 자료수집자의 관찰이나 측정에 의해 발견될 수 있는 정보(신체사정, 활력징후, 검사 등)

- 대상자가 아닌 타인이 확인할 수 있는 명백한 자료

- 대상자의 상태와 행위에 관한 사실들은 기초자료를 보완

- 편견 없는 소견이므로 명료하고 왜곡되지 않은 정보 제공

- 가능한 구체적이고 측정 가능한 용어로 작성

ex. 호흡 30회/분, 상처의 양상, 행동양식, 체온과 혈압

 

(2) 자료의 출처

: 대상자와 관련된 자료를 얻을 수 있는 정보의 자원

① 일차적 출처

- 자료의 일차적 출처는 간호 대상자임

- 대상자의 말이나 관찰, 검진을 통하여 얻을 수 있으므로 주관적이나 객관적일 수 있음

 

② 이차적 출처

- 대상자 이외의 다른 출처에서 얻은 것

- 대상자로부터 획득한 정보를 보충, 분류, 확인자료를 제공해 줄 수 있는 자원

→ 가족이나 영향력 있는 사람 또는 의료기관의 기록, 진단적 검사, 학문적인 검토 및 다른 건강 요원들로부터 얻을 수 있는 정보

ex) 대상자의 차트 : 대상자에 의해 표현되지 않았거나 의료인에 의해 입수되지 않은 정보를 보여줄 수 있으며 대상자가 동일한 질문을 받는 시간을 감소시킬 수 있음 → 수집된 자료의 해석, 타당성의 판단, 분류 후 적절한 양식에 맞추어 기록

 

(3)자료수집방법 (관찰, 면담, 신체검진)

① 관찰

- 대상자를 만나는 매 순간마다 목적을 가지고 정보를 얻는 것.

- 고통을 나타내는 임상적 징후, 실질적으로 대상자의 안위를 위협하는 상황, 대상자의 직접적인 환경 등

 

② 면담

- 대화를 통해 대상자의 건강력과 현 질병에 대한 주관적 정보를 수집

- 직접의문형(단답형), 자유 흐름형, 개방형(서술형), 프라이버시 제공, 요약과 확인을 항시 사용

 

♣ 면담의 형태

 직접의문형의 면담

- 한두 마디의 대답을 요구하는 구조화된 형식

- 앞에서 얻은 정보를 분명히 하거나 부수적인 정보를 제공하기 위해 이용

- 대상자가 수동적인 역할, 보통 “예.” 혹은 “아니오.” 또는 몇 마디로 대답

 

 자유흐름형의 면담

- 대상자가 자유스럽게 말하도록 하여 전반적으로 자신이 드러나도록 허용하는 형태

- 대상자를 편안한 마음으로 대한다면 자신의 이야기를 더 많이 할 수 있음

- 단점 : 시간이 너무 오래 걸릴 수 있음

 

 개방형의 면담

- 직접의문형과 자유흐름형이 혼합된 형태

- 대상자가 중심이 되어 토의내용을 조정

- 면담자는 대상자가 말한 애매한 진술을 명백히 하고, 대상자의 감정과 관심사를 표현하도록 격려

- 개방적인 질문을 하여 대상자가 능동적인 역할

- 예, “체중조절을 위해 어떤 계획을 세우셨습니까?”, “인슐린 주사방법을 설명해 주시겠어요?”

 

♣ 면담의 단계

준비 및 계획단계 → 도입단계 → 유지단계 → 종결단계

 

준비 및 계획단계

대상자의 과거와 현재의 기록을 읽고 관련 자료를 수집하여 면담준비, 상호작용 위한 계획 세움, 환경 정리

 

도입단계

간호사 소개, 면담목적과 소요시간을 알림, 면담을 방해할 수 있는 요인 사정, 대상자의 안위와 관심 사정, 자료의 이용목적 설명

 

유지단계

대상자 중심의 면담 진행, 이해하기 쉬운 용어사용, 관계 형성 시까지 지극히 개인적인 질문은 유보, 대상자를 비판하는 것을 피함,‘예, 아니오＇답∙ 위협적 ∙ 시험 ∙ 조언 ∙ 잘못 확신 ∙ 갑작스럽게 주제 변경 피함

 

종결단계

면담의 종결과 관련된 단서를 주며 대상자가 집중하도록 함, 대상자에게 질문할 기회 줌, 내용 조직화 이후 친절한 태도로 종료

 

♣ 면담에 필요한 의사소통 전략

침묵, 경청, 수용적인 태도, 단락, 명료화, 초점 맞추기, 관찰, 정보제공, 요약

 

③ 신체검진

- 객관적 자료를 수집하고 선별하기 위해 자료를 얻는 것

- 시진, 촉진, 타진, 청진법을 이용하여 검사하고 측정

• 간호력 작성을 위한 면담 후에 실시

㉠ 시진

- 간호사가 대상자를 처음 접촉한 시간부터 시작되며 자료수집 동안 계속됨

- 신체검진 동안 비정상에 특히 주목하면서 대상자의 신체 전 부분의 구조 및 기능을 시진함

㉡ 청진

- 신체에서 나는 소리를 듣는 과정

㉢ 촉진

- 압통, 온도, 진동, 박동, 종양 및 신체 통합성의 기타 변화를 검사하기 위해 손과 촉각을 사용하는 것

㉣ 타진

- 진동과 소리를 내기 위하여 체표면을 가볍게 두드리는 것

 

④ 진단적 검사

- 질병을 진단하고 진행을 평가하며 치료의 적응 정도를 살피는 데 이용됨

- 간호사는 다양한 검사의 목적, 과정, 결과에 대한 지식을 알고 관련된 교육과 약물에 대하여 알아야 함

 

(4) 자료수집 도구

- 대상자에 대한 자료를 체계적으로 수집하고 기록하기 위하여 일반적으로 양식화된 자료수집도구 사용

- 간호력과 신체검진 자료로 구성

- 간호력 : . 대상자의 건강수준, 생활양상의 변화, 사회문화적 역할, 질병에 대한 반응과 대상자의 평상시

기본욕구충족 방법에 대한 정보 수집. 정상적인 욕구충족 과정에 대한 강점과 장애를 확인

 

◎ 간호력의 양식

- 체크리스트 형식으로 만들어진 구조화된 간호력

- 소아과, 산과, 정신과 등 대상자의 특수한 요구나 문제점을 파악하기 위해 작성된 특수한 간호력

- 간호력의 기본요소와 몇 가지 사정범주로 구성된 비구조화된 간호력

 

2) 자료의 확인

 자료를 분류하기 전 수집한 주관적, 객관적 자료가 완전하며 사실적인지 확인해야 함

 타 의료진, 가족구성원 등의 자문과 더불어 의무기록 자료를 비교 검토

 문헌조사를 통해 수집된 자료들이 의학적 진단과 일치되는지 확인

 대상자의 표현과 간호사의 관찰에 모순이 있을 경우 재확인 필요

 추가된 내용이나 수정된 내용 첨부해야 함

 

3) 자료의 검증

이중점검, 재점검, 비판적 사고를 통해 정보가 사실이고 완전하다는 것을 확인

 

4) 자료의 분류와 조직

수집한 정보들을 체계적인 방법으로 조직, 기록하여 분류

 

① NANDA의 인간반응양상

: 2018년 기준 NANDA-I의 분류체계 II → 13개 영역, 47개 분류, 244개 간호진단 목록 진술

//[ 케이스 과제 등 간호과정이 사용되는 과제는 필수로 NANDA 참고하는게 나음]//

 

5) 자료의 보고와 기록

 사정자료의 묶음틀 : 수집된 자료들을 같은 속성을 지닌 내용끼리 범주화시키는 틀

 자료조직의 장점

첫째, 자료의 해석이 용이

둘째, 수집된 다양한 자료들 간의 연계성을 정확히 분석

셋째, 불완전한 자료를 파악

넷째, 대상자의 건강문제와 관련된 특성을 종합적으로 평가

 

(1)자료의 보고

• 보고할 내용을 결정

• 비정상적인 것을 결정

• 중요한 발견 사항을 보고

• 비정상적인 것은 가능한 빨리 보고

• 보고 전에 필요한 모든 정보를 확보하였는지 재확인

• 정확한 정보를 보고 (사실을 어떻게 해석하느냐보다 사실을 진술한다. )

• 만약, 전문가가 사실을 들은 후에도 문제를 이해하지 못하는 것 같으면 그 때 자신의 의견을 말하는 것이 좋음

• 보고서를 만든 시간과 통보한 사람의 이름, 기초자료 또는 간호사의 메모에 근거하여 취해진 조치를 기록

 

(2) 자료의 기록

• 관찰한 사항을 전부 기록

• 읽기 쉽게 표준화된 약어를 사용하여 명확하게 기록

• 사실에 근거하며 가능한 한 서술적으로 기록

• 주관적 자료는 대상자 자신의 언어를 이용하여 기록

• 구체적이고 명확한 용어를 사용하여 기록

• 객관적으로 간결하게 기록

• 부정적인 의미를 내포하는 단어 사용을 피함

• 자신이 추론한 것이라면 그 증거를 기록

• 기록이 잘못되었다면 처음 내용을 완전히 지우지 말고 교정 (잘못 기록된 내용에 줄을 긋고 ‘오류’라고 쓰고 서명)

• 대상자가 질문에 대답하는 것을 원하지 않으면 “대상자가 대답을 원하지 않음” 기록