3장 간호진단

3. NANDA-I 간호진단

1) 정의

간호진단 : 개인, 가족, 집단, 지역사회가 건강상태/삶의 과정에 대해 보이는 인간반응 또는 인간의 반응에 있어 취약한 상태와 관련된 임상판단 (NANDA-I 2013)

 간호사가 법적으로 처리할 수 있는 환자의 문제

 대상자의 임상적 상태, 치료에 대한 반응 그리고 간호요구에 대한 간호사의 전문적 판단 (professional judgment)

 간호사가 간호결과에 대해 책임을 질 수 있는 것이어야 함

 

2) 간호진단의 중요성

 간호실무 전반에 영향

→ 그렇지 않다면 간호계획은 잘못될 수 있으며 심지어 대상자를 위험에 빠트릴 수 있음

 간호계획의 정확성과 연관성은 간호사가 문제를 정확히 찾아내고 어떤 요인들이 간호문제를 일으키는 가를 밝혀낼 수 있는 능력에 좌우

 기대된 결과를 달성하기 위해 간호사가 중점을 두어야 할 환자의 문제와 위험 요인의 정확한 속성이 무엇인지 확인

 독자적인 간호실무 영역을 제시함으로써 간호사의 책임감과 자율성 증가

 

3) 간호진단의 유형

(1) 문제중심진단 (problem focused diagnosis)

- 현재 존재하는 건강상태/삶의 과정에 대한 바람직하지 않은 인간의 반응과 관련된 임상판단

- 간호사정 시에 이미 존재하고 있었던 대상자의 문제 (즉, 대상자의 증상 및 징후를 확인하여 임상적으로 밝혀진 간호 문제)

- 간호사의 지식과 판단으로는 확인된 문제 (대상자가 자신의 건강문제에 대해 알고 있거나 모르고 있을 수 있음)

예, ‘비 효과적인 호흡양상’, 불안’

 

(2) 위험진단 (Risk diagnosis)

- 건강상태/삶의 과정에서 앞으로 바람직하지 않은 인간의 반응을 일으킬 수 임상판단

- 지금은 없더라도 위험 요인이 존재하기 때문에 미래에 발생할 수 있는 것

(즉, 어떤 건강문제가 발생할 가능성이 있지만 증상 및 징후가 아직 환자에게 나타나지 않은 것)

- 예방을 목적으로 하는 간호중재가 필요

예, 당뇨병, 면역계 이상이 있는 대상자는 감염의 위험이 더 높음, ‘감염 위험성

 

(3) 건강증진진단 (health promotion diagnosis)

- 안녕을 증가시키고 현재 인간이 가지고 있는 건강에 대한 잠재성을 활성화시킬 수 있는 동기와 욕구와 관련된 임상판단

예, ‘향상된 영양을 위한 준비’, “향상된 수분균형을 위한 준비”, “부모역할증진 가능성”

 

(4) 증후군 진단 (Syndrome diagnosis)

- 함께 발생하는 특정한 간호진단 묶음과 관련된 임상판단으로서 유사한 중재를 제공하는 것

예, 만성 통증 증후군

(만성 통증 증후군은 만성 통증과 구별, 만성 통증이 부가적으로 인간의 다른 반응에 영향 → 수면양상장애, 피로, 신체기동성장애, 사회적 고립 등과 같은 다른 진단 포함)

 

 

 

 

 

4) NANDA – I 간호진단의 구성요소

1) 진단명과 정의 : 문제에 대한 명료한 설명

진단명 : 대상자의 건강문제에 대한 간단한 기술

예. ‘활동 지속성장애‘, ‘체액부족’, ‘수면양상의 장애

정의 : 각각의 진단명에 대한 보다 자세한 기술

예. 활동지속성장애는 요구되거나 필요한 일상활동을 수행하고 견디기에 신체적∙심리적 에너지가 부족한 것

 

2) 관련요인 혹은 위험요인 : 문제를 일으키는 요소들

- 간호문제의 발생에 기여하거나 영향을 주거나 원인을 제공하는 것

- 생물학적, 사회적, 발달적, 치료적, 상황적인 것 등이 모두 포함

- 간호요구에 대한 보다 명확한 기술이 됨

- 관련요인이 제시됨으로써 간호중재에 대한 방향을 구체적으로 제시

- 간호중재의 개별화 가능

예, ‘지식부족과 관련된 불이행’

 

3) 특성 : 간호진단을 내릴 수 있게 하는 단서들의 묶음으로, 증상 및 징후들이 포함됨

 문제중심적 간호진단 : 대상자의 증상이나 징후임

 위험간호진단 : 간호진단 목록에 대상자의 특성이 없고 위험 요인만 제시

→ 실재하는 간호문제의 증상과 징후, 즉 특성이 없고 위험요소만 있는 대상자의 상태에서 내릴 수 있기 때문

 

5) 간호진단과 의학진단의 차이점

• 의학진단: 질병을 치료하는데 중점을 둠

• 간호진단: 치료와 안위를 포함하는 전인적 간호(holistic care)에 중점을 둠

예, 의학진단 : 뇌졸중

간호진단 : 언어적 의사소통 장애, 낙상의 위험, 가족과정 손상, 만성 통증, 무력감

→ 환자와 가족들에게 뇌졸중이 미치는 영향에 대해 전인적인 이해 제공

 

4. 간호진단 과정

1) 간호진단의 추론과정

(1) 자료와 표준 비교

간호사는 지식, 경험을 바탕으로 대상자의 자료를 해석하여 표준이나 평균과 비교해서 차이 확인 (대상자의 증상 및 징후 등이 정상범위에서 벗어나면 문제가 있는 것으로 봄)

• 건강상태의 변화 : “최근 계단을 오를 때 숨이 가빴어요”, “3개월 동안 담배 를 안 피웠어요” 등

• 모집단의 평균으로부터 벗어난 상태 : 작은 키에 과도한 몸무게 (18세 여성의 신장이 155cm인데 체중은 80kg)

• 발달지연 : 중요한 단서를 포착하기 위해 간호사는 인간 성장과 발달의 정상 패턴 및 변화 숙지

• 이상행동이나 기능장애 : 폭력, 학대, 위생상태 불량, 마약이나 알코올 중독, 학교에 결석하고 방에만 있음

 

(2) 단서 묶음

자료 간 연관이 있는지, 패턴이 있는지, 하나 또는 여러 문제를 나타나는지 종합하여 분석

 귀납적 방법 – 각 사정영역의 자료를 분석한 후 패턴을 찾아냄

 연역적 방법 – 보편적 이론, 일반화된 사실, 대전제 등으로부터 구체적 사실을 추리해냄

 

(3) 자료의 결함과 모순 파악

- 자료분석 시 자료가 완전하고 정확한지 확인하는 점검단계 필요

- 자료 간 서로 모순되는 것이 있는지 확인 (측정오류, 기대, 편견, 선입견 등으로 발생 가능)

 

(4) 대상자의 강점과 건강문제 확인

- 자료묶음 후 간호사와 대상자는 잠정적으로 수립한 실재적, 위험성, 가능성 진단의 근거가 되는 문제들을 찾고, 간호진단인지 의학진단인지 결정해야 함

 

2) 간호진단 진술문 작성

 간호진단 진술문은 중재의 방향을 제시할 수 있어야 함

예, 의식저하와 다량의 기도 분비물과 관련된 기도개방유지 불능

 간호진단 진술문이 중재의 방향을 제시하는 것이 불가능하면 문제가 간호중재를 제시하도록 함

예, 질병과정과 관련된 피로

 

(1)간호진단의 진술형식

① 2부분 기본 진단문

문제(Problem): 대상자의 반응 진술문(NANDA-I 진단명)

원인(Etiology): 반응의 관련요인 또는 위험요인

→ ‘~와 관련된(related to)’을 이용해 원인과 진단을 연결 예, 섬유소 섭취부족과 관련된 변비

 

② 3부분 기본 진단문 (PES 형식)

문제(Problem): 건강문제, 대상자의 반응(NANDA-I 진단명)

원인(Etiology): 간호문제를 일으키는 관련요인 또는 위험요인

증상 및 징후(Symptoms and Signs): 대상자가 보이는 특정 반응, 원인이 간호문제와 관련 있다는 것을 뒷받침

 

예,

2부분 진술 : 허약과 관련된 활동지속성의 장애

3부분 진술 : 섭취량이 부족하고 침상에서만 누워지내는 것으로 확인된 전신적 허약과 관련된 활동지속성의 장애

→ 2-3부분 진술을 비교해 보면 진단을 내리게 된 근거 파악이 3부분 진술에서 보다 명확함

 

P(건강문제): 활동지속성의 장애

E(원인): 전신허약

S(증상 및 징후): 섭취량이 부족하고 침상에서만 누워지내려고 함

 단점 : 문장이 길어져 더 복잡하게 느낄 수 있음, 2부분 간호진단을 사용하는 것이 일반적

 

(2) 간호진단 유형별 진단 분류

① 문제중심진단 (PES가능)

: 대상자에게 실제 건강문제가 있는 경우에는 증상 및 징후가 동반되므로 3부분 진술문 가능

② 위험진단 (PE만 가능, PES 불가)

: 관련(위험) 요인은 없고 아직 문제가 나타나지 않았지만 잠재적 문제에 대한 환자의 취약성 확인

→ 증상 및 징후가 없고 문제에 대한 취약성만 존재하기 때문에 위험에 대한 근거를 나타내기 위해‘ ~에 근거한’ 으로 진술

③ 건강증진진단

: 건강증진진단은 관련 요인을 필요로 하지 않기 때문에 ‘~와 관련된’을 쓰지 않음

→ 대신 특성은 환자의 현재 건강상태를 향상하기 위한 환자 욕구의 근거로 제시

 

5. 간호진단 진술시 오류를 피하기 위한 지침

1) 간호진단 기술의 원칙

① 환자의 간호요구 반영하는 적절한 용어 사용

② 타 의료진도 쉽게 이해할 수 있도록 간결하게 서술

③ 가능한 한 가장 정확한 용어를 사용

④ 문제와 원인 형식으로 서술

⑤ 가능한 NANDA-I에서 제안한 용어 사용

 

 

(1) 간호진단 진술 시의 오류

 문제 대신 요구를 진술하면 안됨

 치료할 수 없는 환자의 상태를 진술하면 안됨

 법적으로 권장되지 않은 것은 진술하면 안됨

 적절하거나, 허용되거나, 문화적으로 수용 가능한 불건강한 문제를 진술하면 안됨

 반복적 용어를 사용하면 안됨

 환자의 문제 대신에 간호문제를 진술하면 안됨

 의학적 진단으로 간호진단을 진술하면 안됨

 두 가지 문제를 동시에 진술하면 안됨 (각각 독립적으로 진술)

 관련요인과 간호문제를 역으로 진술하면 안됨

 관련요인 없이 건강문제만 진술하면 안됨

 

2) 간호진단을 진술할 때 참고할 사항

① 문제의 원인을 구체적으로 확인할 수 없을 때에는 ‘원인불명’ 이라고 표기

예, 원인불명과 관련된 무력감

② 원인이 너무 많거나 복잡할 때에는 관련요인을 ‘복합요인’ 이라고 표기

예, 복합요인과 관련된 비효과적 건강관리

③ 진단문을 더욱 구체적으로 서술하기 위해 때로는 원인을 두 부분으로 나누어 ‘~이차적인‘ 표현 사용가능

예, 당뇨병의 이차적인 말초혈액순환 저하와 관련된 피부손상 위험성

④ 보다 구체적인 진단을 위해 NANDA-I진단명에 ( ) 첨가

예, 말초혈액순환 저하와 관련된 피부통합성 장애(왼쪽 첫번째 발가락)

⑤ “지식부족” 진단 사용시 “관련된(related to)”을 사용하지 않고((=> 지식부족과 관련된 불이헹으로 사용가능)) 지식부족 뒤에 얻고자 하는 지식을 기술

예, 지식부족: 장루주머니 교체방법