1. 간호평가의 정의 및 목적

목적 : 목표 또는 기대결과가 달성되었는지 판단하고, 간호계획이 효과적이었는지 판단함

- 지속적 평가 : 간호지시를 수행하는 중 또는 수행한 직후에 이루어질 수 있음

- 간헐적 평가 : 일정한 간격을 두고 이루어지며, 대상자가 목표를 수행하거나 퇴원할 때까지 이루어짐

(= 형성평가)

- 최종평가 : 퇴원 시에 추후관리와 관련된 대상자의 자가간호 수행능력과 목표달성정도를 평가함

(= 총괄평가)

2. 평가와 다른 단계와의 관계

 평가의 성공은 평가 이전 단계의 결과에 달려있음

 평가와 사정단계는 중복되나, 자료수집의 목적은 다름 (사정: 진단수립, 평가: 결과판단)

3. 간호평가의 단계

1) 목표/기대결과 확인

: 간호과정의 계획단계에서 작성된 기대결과를 확인

2) 기대결과와 관련된 대상자 자료 수집

: 명확하고 정확하며 측정 가능한 목표/기대결과를 지침으로 자료를 수집해 목표달성여부를 결정함

주관적 자료와 객관적 자료를 모두 수집

3) 대상자 자료와 기대결과 비교

① 목표/기대결과는 달성되었다. (즉, 대상자의 반응이 기대결과와 같다.)

② 목표/기대결과는 부분적으로 달성되었다. (즉, 단기적으로는 기대결과가 달성되었으나 장기적으로는 달성되지 않았다. 또는 부분적으로만 기대한 결과가 나왔다)

③ 목표/기대결과는 달성되지 못했다.

4) 간호행위와 결과의 관계 판단

: 간호활동이 대상자에게 어떤 결과를 가져왔는지 판단함

5) 문제 상태에 대한 결론 도출

- 간호사는 목표/기대결과 달성 여부를 판단한 후 간호계획이 문제 해결, 감소, 예방에 효과적이었는지 결정

- 기대결과가 부분적으로 달성되었거나 달성되지 못했을 때 내리는 결론은

① 간호계획을 수정 하거나 ② 평가를 미룸

6) 간호계획을 지속, 수정, 종료

: 환자의 문제상태 파악 후 결과에 근거해 간호계획을 수정하거나 종료함

사정 → 진단 → 계획: 기대결과 → 계획: 간호중재 → 수행

4. 간호의 질 평가

1) 간호 질보장 (QA: Quality Assurance)

- 대상자에게 제공되는 간호의 질을 평가하고 개선하는 지속적, 체계적 과정

- 주로 의료기관에서 시행하는 평가제도를 통칭하는 경우가 많음

2) 평가의 유형

① 구조평가

- 간호가 제공되는 현장, 환경에 대해 초점을 맞추어 평가

- 주요 영역 : 장비의 이용 가능성, 물리치료기구 준비상태, 간호사 대 환자의 비율, 행정적 지원,

간호사의 실무능력 수준 등

- 질문 : “환경이 간호의 질에 미치는 영향은 무엇인가?”

② 과정평가

- 간호수행과 제공된 간호가 적절하고 완벽한지에 초점을 둠

- 영역 : 면담과 신체사정에 의해 얻은 정보의 유형, 간호진단의 타당성, 간호사의 기술 수준 등

- 질문 : “간호가 대상자의 요구와 관련이 있는가?”, “간호가 적절하고 완전하며 시기적절한가?”

- 평가기준 : 간호사가 간호과정을 사용하는 방법에 중점

“투약 전에 대상자 팔찌로 이름을 확인하는가?”

“매 근무마다 한 번씩 가슴을 청진하고 기록하는가?

③ 결과평가

- 간호 후 일어난 변화의 측정

- 대상자의 반응이나 건강상태로 작성

- 질문 : “인공관절 수술 환자에게 폐렴이 발병한 횟수는?”

“감염이 발생하거나 퇴원이 지연된 대장 수술환자의 수는?”

3) 간호 질향상 (QI: Quality Improvement)

- 의료체계의 질과 안전을 지속적으로 개선하기 위해 자료를 이용하여 간호과정의 결과를 모니터하고,

개선방법을 사용하여 간호에서의 변경사항을 설계하고 실험을 통해 검증하는 것

- 소비자의 기대에 부합하고 탁월한 결과를 얻을 목적으로 조직 내에서 이루어지는 모든 과정을 향상시키려는 접근법

- QA와 달리 QI는 조직적 구조보다는 대상자의 간호에, 개개의 업무보다는 업무과정에 초점을 맞춤

4) 간호감사

- 면담, 간호의 직접 관찰, 임상기록을 감시하거나 검토하는 것

- 후향적 감사 (retrospective audit) : 대상자가 퇴원한 후에 기록을 평가

- 동시감사 (concurrent audit ): 대상자가 입원해 있을 때 간호를 평가

ex. 동료 간호사를 평가하는 동료평가, 기록의 검토를 통한 간호감사

- 동료평가(peer review): 같은 일을 하는 동료간호사가 간호의 질이나 실무 수행능력 평가

∙ 개인동료평가 : 간호사 개인의 수행능력 평가에 중점

∙ 간호감사 : 주로 기록의 검토를 통해 간호를 평가 (기록이 없는 경우 간호수행을 하지 않은 것으로 간주)

3. 간호수행의 결정요인

기대되는 환자결과

 가장 먼저 고려해야 할 사항은 기대되는 결과에 도달하는 데 도움이 되는 간호활동 선택하는 것

 사정 당시의 문제에 근거하여 환자가 도달할 수 있는 적절한 간호결과 선택

 선택 후 가장 효과적인 간호활동을 간호중재 분류체계 (NIC: Nursing Intervention Classification)에서 선택

간호진단의 특성

 간호진단의 관련 원인을 변화시키는 방향으로 수행을 선택

 건강문제, 위험상태, 건강증진에 대한 간호진단을 하게 됨

- 문제중심 간호진단 : 개인, 가족, 집단이나 지역사회에서 발생하는 건강문제나 삶의 과정에 대한 원치 않는 인간반응

- 건강증진 간호진단 : 안녕증진과 인간의 건강 잠재력의 현실화에 대한 동기와 욕구에 관한 임상적 판단

- 위험 간호진단 : 개인, 가족, 집단이나 지역사회의 건강문제나 삶의 과정에 대한 바람직하지 않는 인간반응으로 발전할 수 있는 취약성에 대한 임상적 판단

성공적인 간호수행의 실행 가능성

 환자들은 대부분 여러 개의 간호진단을 가지고 있으므로 이들의 우선순위가 결정되어야 함

 다른 건강전문가들과 대상자의 전체적인 치료계획에 대해 생각해 보아야 함

(다른 건강전문가들에 의해 제공되는 치료와는 어떤 상호작용이 있는지 고려해보아야 함)

 비용과 실행가능성에 관련된 문제들도 고려해야 함

대상자의 수용 가능성

 간호과정, 진단 및 수행은 대상자의 지식에 의해서 해석됨

 치료계획은 대상자의 현실과 조화를 이루어야 하고, 그렇지 못할 경우 실패하기 쉬움

 대상자는 간호수행에 관한 정보제공 받아야 함

 간호활동 선택 시 대상자의 가치관, 신념, 문화적 배경을 반드시 고려해야 함

간호사의 능력

 간호활동의 과학적 근거에 대한 제시, 필요한 정신역동적/대인적 기술, 지원효율능력 등이 필요

 간호사가 모두 똑같은 능력을 가지고 있지 않음 (교육수준, 경험에 따라 각기 다른 지식과 기술 가짐)

 자신이 치료할 수 있는 대상자나 간호진단, 타 간호사나 건강전문가에게 의뢰해야 할 문제를 구별

 위임에 관한 결정은 위임할 사람의 능력에 대해 충분히 알고 현명하게 이루어져야 함

4. 간호수행의 종류와 기술

간호수행의 분류

1) 독자적 간호중재 : 의사의 지시 없이 간호사가 수행하는 간호활동, 간호사가 지식, 기술을 근거로 독자적 판단 하에 자율적으로 수행하는 중재

2) 상호의존적 간호중재 (협동적 중재) : 다른 건강관리요원들과 협력하여 수행하는 간호활동

3) 의존적 간호중재 : 의사가 처방한 것을 간호사가 수행하는 것 (투약, 정맥요법, 진단검사, 치료, 식이, 활동)

- 간호사는 비판적 사고, 임상적 판단을 통해 대상자의 상태에 따라 개별화시킬 수 있어야 함

- 의존적 수행이라 할지라도 간호사의 비판적 사고와 임상적 판단이 요구

기술에 따른 분류

(1) 인지적(지적) 기술 (Cognitive skill)

: 간호 지식의 적용을 포함하며, 수행에서 활용되는 문제해결, 의사결정, 교육을 포함

① 교육적 간호활동

- 해부생리, 건강상 변화에 대한 대상자 반응의 형태, 질병과정의 병태생리에 관한 지식 요구됨

- 대상자의 학습 욕구 파악 후, 최상의 결과를 얻기 위한 효과적 교육방법을 사용

② 감독적 간호활동

- 대상자의 전반적인 간호를 살핌

- 다른 간호팀이 간호계획의 특정 부분 수행하거나 대상자에게 기술을 교육하는 것을 포함

- 대상자가 교육받은 간호기술 잘 수행하는지 감독

(2) 대인관계 기술 (Interpersonal skill)

: 대상자 및 가족과의 신뢰관계 형성, 시행할 간호수행 내용과 관련된 정확한 의사소통이 이루어져야 함

경청, 명료한 설명, 지지, 언어적, 비언어적 의사소통 기술을 활용한 의사소통 능력 키워야 함

① 조정적 간호활동

- 대상자를 옹호, 추후관리를 위해 외부기관에 의뢰, 다른 분야의 건강요원과 협력, 대상자의 치료계획이 치료적으로 유지되도록 하는 것, 대상자에게 질문 장려하도록 함

- 대상자의 요구가 충족될 수 있는 방법 제시

② 지지적 간호활동

- 의사소통기술, 영적 고통의 감소, 행동을 돌보는 데 초점

- 좋은 의사소통 + 돌봄 = 편안함과 대상자의 건강문제에 대한 건강한 반응 증진

③ 정신적 간호활동

- 인지활동 및 통합성과 연관됨

- 정서적, 정신적 혹은 사회적 문제를 해결하는 데 초점

• 유머 : 웃음으로 스트레스에 반응 시 완화됨, 그러나 대상자의 유머를 비판적으로 분석하며 숨겨진 의미 파악할 것

• 개인 or 집단요법

- 개인요법 : 정신문제를 해결하는 방법, 대개 부수적인 교육훈련 과정과 자격이 요구

- 집단요법 : 대상자와 그와 유사한 문제를 지닌 사람들에게 지지와 안내를 제공하는 방법

진행자는 구성원들이 서로 도움이 되는 의견을 나누도록 지지

때때로 전문가에게 들은 것보다 더 강한 효과를 낳기도 함

• 역할모델링 : 이전에 경험하지 못했거나 긴 유병기간으로 습득하지 못한 사회적 기술을 배우는 방법

• 느낌 탐색 : 만성질환, 중증질환자는 무비판적인 환경에서 그들의 감정을 표현할 기회가 필요함

(3) 기능적(전문적) 기술 (Technical skills)

: 절차와 처치를 수행할 때 사용. 인지적 기술 + 전문적 기술

전문적 기술은 간호수행의 절차를 적절하고 안전하게 실행하는 것을 의미

숙련된 기술을 동반한 수행은 대상자와의 신뢰형성에 중요함

① 유지 간호활동

: 일정 수준의 건강상태 유지하고, 신체적,정신적 기능 악화 막으며 독립심을 유지하도록 도움

(대상자의 기능을 유지하고 합병증 발생을 줄이는 역할)

ex. 간호수행, 피부간호, 정규적인 간호활동 등

② 감시적 간호활동

: 기초자료로부터 변화를 찾아내고 비정상적인 반응 알아내는 것

간호사는 감각에 의존하여 대상자의 외모, 신체의 특징 관찰하여 과거의 경험과 비교

ex. 관찰, 시진, 경계

③ 정신운동적 간호활동 : 기술적인 전문성을 요하는 수행들

ex. 관 삽입 혹은 제거, 교환, 적용, 투약, 세척, 장비와 물품, 처치 등

5. 간호전달체계

기능적간호

- 대상자중심이 아닌 업무중심으로 업무를 분류

ex. 한 간호사가 개인위생과 환의교환을 맡으면 다른 간호사는 투약을 맡는 것

- 리더 간호사는 간호사들의 능력과 자질에 따라 업무 할당, 간호사들은 반복적인 수행으로 일에 능숙

- 단점 : 간호의 연속성, 총체적 간호의 부재, 기계적 간호가 될 가능성, 비효과적인 의사소통

팀간호

- 팀 리더의 지시 하에 수 명의 간호사와 보조인력들로 구성된 팀이 대상자들에게 직접간호 제공

- 리더 간호사는 대상자 간호계획을 수립하여 간호중재를 조정하고 효과적인 팀간호를 위해 지지

- 장점 : 각 팀의 구성원들이 서로 상호협동하여 일함, 리더에게는 의사결정 위한 고도의 자율성 요구

- 단점 : 대상자가 간호사와 만나는 시간이 부족, 간호의 연속성 유지되지 않음

총체적 간호

나이팅게일 시대부터 사용된 최초의 간호전달법

- 간호사는 여러 대상자 간호의 모든 측면에 대한 간호임무를 맡음

- 보조인력에게 업무의 일부분을 위임할 수 있지만 대상자에 대한 책임은 유지됨

- 근무조 중심으로 짜여지기 때문에 한 간호사가 반드시 다음 근무에 같은 대상자를 간호하지 않음

→ 대상자의 요구에 대해 명확하게 의사소통하며 간호의 연속성 유지해야 함

전담간호

- 담당 대상자의 입원기간 동안 간호에 대한 책임을 짐 (간호사-대상자 관계를 중요시함)

- 장점 : 시간에 따른 간호의 연속성이 유지됨, 병원 외 건강관리기관에서도 적용 가능함, 일관된 간호로 치료의 지연 최소화, 다른 전문직과의 협동 증진, 높은 수준의 자율성 실현

사례관리

- 질적이고 비용효과적인 측면의 대상자 결과를 증진시키기 위해 의사소통과 자원을 이용하여 대상자의 건강욕구를 충족시키는 데 필요한 의견과 서비스를 개발하기 위한 사정, 계획, 중재, 조정, 감시, 평가하는 협동적인 과정 (미국 사례관리협회, 2003)

- 사례관리자는 직접간호를 제공하는 대신 제공된 간호를 감독하고 타분야와 협동하며

대상자의 퇴원계획을 조정

6. 간호수행과정

준비단계

(1) 대상자 재사정과 계획의 검토 및 수정

- 대상자와 상호작용 할 때마다 대상자의 상태를 재사정하고 간호계획을 검토

- 기존에 판단한 간호진단 및 중재가 더 이상 적합하지 않다면 간호계획을 수정

① 기존 사정내용을 새로 변화된 사정내용으로 날짜, 시간과 함께 기록

② 간호진단도 변화된 새로운 자료에 근거한 내용과 맞추어 수정

③ 간호중재도 새로운 진단, 목표 및 대상자의 상태에 적합한 내용으로 수정

④ 수행된 결과의 목표성취 정도를 측정할 수 있는 평가방법이나 기준도 설정하여 수정

(2) 수행 시 필요한 도움 확인

① 혼자 힘으로는 안전하게 간호중재를 할 수 없을 때

② 대상자의 스트레스를 줄이기 위해 지지가 필요할 때

③ 특정한 간호를 수행하기 위한 지식이나 기술이 부족할 때

(3) 필요한 자원 준비

① 장비(물품과 기구) – 사용법, 이용가능성, 물품의 양, 위치 등

② 인력 – 간호관리전달체계에 따라 적절한 인원이 고려되어야 함

③ 환경 – 편안하고 안전한 환경조성 (조명, 소음, 냄새, 온도, 가구, 프라이버시 유지 등)

④ 대상자 – 대상자를 신체적, 심리적으로 편안하게 한 이후 중재하는 것이 효과적

하루 중 활동을 제공하기에 가장 적절한 시간을 선택

(4) 합병증의 예측과 예방

- 위험요인을 사전에 파악, 평가하여 예방조치를 취해야 함

- 간호수행을 통해 발생될 수 있는 일, 잠재적 합병증, 합병증 예방이나 발생 시 대처방법을 인식하고

위험성을 줄이기 위한 예방적 접근법 시행

간호수행 단계

 중재를 위한 준비가 완료된 후 간호사와 대상자가 함께 계획을 실행하는 단계

 대상자 간호계획에 근거한 간호지시와 의학적 치료계획인 의사지시를 모두 사용

→ 상호 협동적 간호를 수행함으로써 대상자 합병증 위험성을 줄임

 간호사는 적절한 간호활동을 위임하고 감독, 평가해야 함

※ 간호수행 시 지침

① 모든 간호행위의 이론적 근거, 가능한 부작용이나 합병증을 잘 알고 있어야 함

② 수행되는 간호중재에 대해 정확하게 이해 → 이해되지 않는 것은 반드시 질문하도록 함

수행내용, 기대되는 결과, 금기사항 그리고 대상자에게 적절한 건강상태의 변화에 대해 알아야 함

③ 간호행위는 각 대상자에 맞도록 개별화

대상자의 신념, 가치, 연령, 건강상태, 환경 등은 간호활동의 성공에 영향을 미칠 수 있는 요인

④ 간호활동은 대상자에게 안전하게 수행

⑤ 간호행위에는 흔히 교육하기, 지지 제공, 안위 제공 요구

대상자는 자가간호와 치료계획에 대한 책임에 동의할 수 있는 지식을 가져야 함

⑥ 간호행위는 총체적이어야 함, 대상자를 전인적인 인간으로 바라보고 반응을 고려

⑦ 간호행위는 대상자를 존중하고 대상자의 자존감을 강화하도록 이루어져야 함

⑧ 대상자를 간호중재에 적극적으로 참여하도록 격려

⑨ 대상자의 반응에 중점을 두고 관찰, 측정, 면담을 해야 함

위임과 감독단계

 위임

: 결과에 대한 법적 책임이 있는 상태에서 활동수행에 대한 의무를 다른 사람에게 이행하는 것

 분담이란

: 활동의 법적 책임과 업무상의 책임을 모두 아래방향으로 혹은 횡으로 다른 사람에게 이행하는 것

 업무를 적절히 위임하기 위해

→ 간호사는 대상자나 가족의 요구와 투입 가능한 간호제공자의 기술과 지식을 연결

 간호제공자의 경험, 배경, 지식과 기술, 강점을 알아야 하고 업무의 한계에 대한 명확한 이해 필요

 간호사는 임무의 적절한 위임, 위임 인력의 충분한 감독을 수행해야 할 책임이 있음

 보조 인력은 섭취량 및 배설량 측정 같은 업무 수행하지만, 자료 분석, 계획, 평가는 간호사 책임

기록단계

 간호수행의 마지막 단계

 간호과정기록지에 수행내용과 대상자의 반응 기록

- 반드시 수행 후 즉시 기록할 것

(투약의 경우 투약 중복의 위험으로부터 대상자 보호)

- 전동 시 구두로도 의사소통 가능

- 응급상황 시의 구두보고 → 기록 중요!

간호계획의 정의

대상자의 간호문제를 해결하기 위해 간호중재를 설정하는 과정

→ 간호사가 행동으로 직접 옮길 수 있도록 내용, 시기, 수행자, 장소, 방법 등이 구체적으로 설계되어야 함

• 대상자 중심의 간호계획 필요

• 우선순위 결정, 목표 또는 기대되는 결과 설정, 간호중재 선택, 수행을 위한 세분화된 간호지시 작성

• 측정과 관찰이 가능하고 현실적으로 달성 가능하게 계획

• 대상자와 간호사 간 일치하고 , 다른 전문가와의 치료방향과 부합하게 계획

• 하나의 목표는 하나의 간호진단으로부터 세워져야 함

2. 간호계획의 목적

① 간호의 지속성을 증진시키기 위해 간호제공자들 간의 의사소통 증진

② 간호와 기록을 지시

③ 향후 평가, 연구, 법률적으로 사용될 수 있는 기록을 작성

④ 건강관리요구에 대한 기록을 제공

3. 간호계획의 유형

1) 초기계획(Initial planning)

- 처음 대상자를 만났을 때 시작하여 퇴원 시까지

- 포괄적으로 수립할 책임이 있으므로 사정이 완료되면 초기계획을 세움

2) 진행계획(Ongoing planning)

- 간호사가 근무 시작 시 대상자의 건강상태 변화를 확인

→ 간호의 우선순위 정하며 당일 간호계획을 세우면서 이루어짐

- 각 대상자의 독특한 요구를 고려한 개별화된 계획의 수립이 바람직함

3) 퇴원계획 (Discharge planning)

- 대상자가 건강관리기관을 떠나도록 준비시키는 과정

- 입원할 당시부터 세우기

- 퇴원 후에도 건강회복, 유지, 증진을 위한 연속적인 간호가 지역사회에서도 이루어지도록 하고, 대상자가 자가간호를 수행할 수 있도록 준비

- 합병증과 재입원을 줄일 수 있음

4. 간호계획의 과정

1) 우선순위 설정

: 어떤 순서로 대상자의 문제를 해결해야 하는가를 정해서 진단에 번호를 매기는 것

• 합리적인 간호를 수행할 수 있도록 하는 방법

• 대상자가 중요하다고 생각하는 문제, 실재적 문제를 잠재적 문제보다 먼저 고려

• 생명 위협 정도가 강한 것, 건강유지, 증진, 복지 순으로 정해짐 (흔히 Maslow의 욕구단계이론 사용)

• 우선순위 설정 시 가능하면 대상자를 참여시키도록 함

• 우선순위는 대상자 상태가 악화되거나 호전됨에 따라 계속적으로 재평가되어야 함

① Maslow 인간욕구 단계

: 인간의 하위욕구는 상위욕구보다 우선적으로 충족되어야 함

② 대상자 선호도

: 대상자의 생명유지를 위한 치료를 방해하지 않는다면 대상자가 가장 중요하다고 생각하는 요구를 먼저 충족해주어야 함

③ 미래 문제의 예견

: 간호사는 간호지식에 기초하여 간호행동의 잠재적 효과를 고려

2) 대상자의 목표와 기대되는 간호결과 설정

: 간호를 계획하고 평가하기 위해서는 대상자의 목표와 기대되는 간호결과 설정이

구체적이고 서술적이어야 함

(1) 기대결과의 정의

- 간호사가 대상자와 함께 간호중재를 통해서 달성하려는 바람직한 결과를 의미

→ 간호지시가 수행되었을 때 간호진단상의 문제가 해결되었거나 경감되었음을 나타낼 대상자의 반응을 관찰 가능한 구체적인 용어로 서술한 것

(2) 기대결과의 목적

첫째, 간호계획을 위한 “측정 잣대” : 기대결과가 달성되었는지 확인함으로써 계획의 성공을 결정

둘째, 중재 지시 : 어떻게 달성할지를 결정하기 전에 무엇을 달성하기 위하여 노력하고 있는가..

셋째, 동기부여의 요인 : 일을 하기 위해 특정 시간 틀을 가지고 있으며 이에 모든 사람을 참여

(3) 결과진술문의 구성요소

: 주어(대상), 목표시간, 수행기준, 행동동사 포함, 때로는 특별한 조건을 명기할 필요가 있음

① 주어(대상)

- 대상자 또는 불안, 호흡음 등 대상자의 일부분이나 속성, 특성을 나타내는 명사가 될 수 있음

- 특별히 주어가 명시되지 않았을 때 주어는 ‘대상자’가 되며, 이는 생략 가능

② 행동동사

- 동사는 ‘학습한다’, ‘수행한다’ 등 결과를 달성하기 위해 대상자의 바람직한 행동을 서술

- 하나의 간호결과에는 하나의 바람직한 대상자 상태만 서술

→ 하나의 간호결과에는 하나의 행동동사만 포함

③ 수행기준

- 대상자가 도달해야 할 행동의 수준

- 대상자가 어느 정도의 행동을 실행하기를 기대하는가를 서술한 것

- 결과달성을 평가함에 있어서 무엇을 측정해야만 하는가를 지시

- 양, 질, 속도, 거리, 정확성 등을 어떻게, 무엇을, 언제, 어디서 등의 형식으로 구체화

④ 목표시간

• 간호결과에는 대상자의 기대되는 반응시간이 구체적으로 언급되어야 함

- 대상자의 경과 상태를 평가할 기한을 정하도록 함

• 간호결과에 도달되는 속도를 명기하기 때문에 하나의 평가기준이 됨

- 간호사는 의학적 진단과 간호진단이 확인된 대상자의 일반적인 진행속도를 알아야 함

- 대상자의 개별 능력과 자원을 고려

• 잠재적 문제의 목표는 문제의 발생을 예방하는 것이므로 목표시간은 ‘언제나’임

- 잠재적 문제의 간호결과에는 목표시간이 포함되지 않음

- 결과와 간호계획을 평가할 시간은 설정

⑤ 특별한 조건

- 수행기준에서 기대되는 수행이 구체적으로 명시되어 있으면 특별한 조건의 서술이 필요 없음

- 수행기준에 수식어를 첨가할 필요가 있는 경우

: 수식어는 대상자가 필요로 하는 도움 정도, 활용 가능한 자원, 환경조건 등을 기대되는 행위를 수행하기 전에 경험해야 하는 것 등을 서술

4) 기대되는 결과진술문 작성

① 간호진단으로부터 도출된 결과진술

- 건강증진진단을 제외한 진단적 진술문은 대상자, 가족, 지역사회의 문제가 되는 인간반응 서술한 것

- 진단상의 문제반응과 반대되는 반응이 대상자의 바라는 반응임

- 결과진술시에는 먼저 문제를 찾아내고 그와 반대되는 건강한 반응이 무엇인지 고려

② 실재적, 잠재적(위험), 가능한 간호진단의 결과진술

실재적 간호진단 : 건강한 반응의 회복과 합병증 예방에 초점, 문제의 해결이나 경감을 구체화해서 진술

재적(위험) 간호진단 : 문제발생의 예방에 초점, 문제가 없는 기능수준이나 현 기능수준 유지 진술

건강증진 간호진단 : 건강증진이 가능한 수준을 ‘~위한 준비(readiness for enhance)’로 명명하여 진술

- 건강한 대상자가 특정 분야에서 더 높은 수준의 기능을 성취하고자 하는 욕구를 표현하는 것을 근거로 간호계획은 대상자의 욕구가 충족되는 건강상태 제시

③ 증후군 간호진단의 결과진술

- 어떤 사건이나 상황과 관련된 예견된 실재적 혹은 위험간호진단의 집단으로 구성

- 실재적, 위험간호진단의 진술과 동일하며, 대상자 반응이나 행동으로 진술

④ 장•단기 간호결과(목표) 진술

㉠ 단기 간호결과(목표)

- 대상자가 며칠, 몇 시간, 몇 분 내에 도달할 수 있는 것으로 장기 간호결과를 달성하기 위한 일련의 결과

- 대상자의 진행 정도를 측정하는 데 사용

- 생존욕구를 다루는 간호결과는 몇 분 이내의 것으로 진술될 수도 있으므로 대상자의 즉각적인 요구에 초점을 두고 있는 병원과 같은 응급간호상황에서 유효

㉡ 장기 간호결과(목표)

- 일주일 이상 걸려서 도달될 수 있는 것

- 이상적인 장기 간호결과는 문제영역내의 정상적인 기능회복을 목표로 함

- 정상 기능으로 회복될 수 없을 때, 대상자에게 주어진 건강상태와 자원 안에서 성취할 수 있는 최대한의 기능수준을 서술

- 만성적인 건강문제, 가정간호, 재활센터, 장기요양시설에 있는 대상자에게 특히 유용

5) 결과진술문 작성 시 지침

간호결과는...

① 간호진단으로부터 도출되어야 하며, 하나의 간호진단으로부터 각 간호결과가 진술되어야 함

②간호진단에 나타난 문제를 경감시키거나 해결하는 상태를 나타내는 진술로서 간호진단에 적합해야 함

③간호사의 활동을 나타내는 진술(X), 대상자에게 기대되는 결과인 대상자 반응 측면으로 진술되어야 함

④ 대상자 상태의 변화를 반영하여 수정되어야 함

⑤ 긍정적인 문구로 진술

⑥ 결과진술은 가능한 한 간결하게 소수의 단어를 사용하여 명확하게 작성하여야 한다.

⑦ 직접 관찰이 가능하거나 측정 가능해야 함

- 대상자가 무엇을, 또 얼마나 수행할 수 있을 것인지를 나타내는 행동동사 사용

⑧ 구체적이고 상세하게 진술, 다른 간호사가 읽어도 간호의 초점에 대한 의문점이 없어야 함

- ‘정상’, ‘적절한’, ‘충분한’, ‘덜’, ‘증가된’과 같은 수행기준은 피하는 것이 좋음

⑨ 각 간호결과는 진술에 필요한 구성요소(대상자, 목표시간, 수행기준, 행동동사 그리고 필요시에는 특별조건)를 모두 갖추어야 함

- 그러나 NOC을 이용한 결과진술문은 이런 구성요소를 갖출 필요가 없음

⑩ 대상자, 가족, 지역사회가 간호결과의 중요성을 인정하도록 해야 함

- 대상자가 도달하기 원하는 결과를 성취하도록 설계하면 더 효율적일 수 있음

→ 대상자와 가족들이 대상자의 건강문제를 해결하는 방안을 결정하는 데 참여

⑪ 치료활동에 지장이 없고 도움이 되도록 전체적인 치료계획과 일치되게 진술

⑫ 개인뿐만 아니라 가족, 지역사회를 위해 진술될 수도 있음

⑬ 대상자의 내·외적 자원 측면에서 현실적이고 성취 가능한 것으로 진술

- 신체적·정신적 상태, 대응기전, 지지체계, 경제적 여건, 활용 가능한 지역사회 서비스를 고려

6) 간호중재방법의 결정

(1) 간호중재의 정의

- 간호중재는 간호실무의 핵심

- 모든 전문분야와 실무환경에서 간호사들이 수행하는 것을 의미하며, 간호사가 대상자의 결과를 호전시키기 위해 지식과 임상적 판단을 근거로 수행하는 처치(Dochterman & Bulechek, 2004)

(2) 간호중재와 간호활동 선택

① 간호진단 검토

- 간호중재는 간호진단의 원인과 밀접한 관련, 간호진단의 원인을 제거하거나 경감시키는 간호중재 선택

- 간호중재는 우선적으로 간호진단의 원인에 따라서 개별화 됨

- 간호지시는 그 대상자에게 원인이 되는 특정한 요인을 다루어야 함

② 기대되는 결과(목표) 검토

- 기대되는 결과들을 근거로 해서 각 대상자에게 필요한 구체적인 간호중재를 선택하면 도움이 됨

③ 가능한 중재/활동 확인

- 진단의 원인과 기대되는 결과를 염두해 두고 바라는 반응을 가져올 수 있는 모든 간호활동들을 생각

- 간호사는 NIC 에서 대상자에게 가장 적합하다고 생각되는 중재 선택

④ 최선의 방안 선택

(최선의 선택은 위해서 다음과 같은 질문 해 보기)

•이 대상자에 대해서 알고 있는 것이 무엇인가? (건강상태, 지식, 능력, 자원)

• 이 대상자의 병원 이외의 상황에 대해서 알고 있는 것이 무엇인가? (신념, 행위, 감정)

• 내가 이런 상황에 있으면 어떻게 느끼며, 어떤 생각을 하게 될까?

• 과거에 이와 비슷한 상황에 있는 대상자에게 어떤 간호를 해 주었었는가?

• 이 간호중재에 대해서 개인적인 불편을 느끼는가?

• 대상자가 요구하고 바라는 것이 무엇인가?

• 이 중재가 대상자에게 나쁜 영향을 미칠 가능성은 무엇이며, 그것을 어떻게 관리할 수 있을까?

- 신중하게 선택한 간호중재라 할지라도 대상자의 결과 달성이 이루어지지 않을 수도 있음

- 가능한 한 성공 가능성을 높이기 위해서 과학적 원리와 합리적인 연구에 근거한 간호중재를 사용해야 함

⑤ 간호중재의 범주

㉠ 관찰

- 실재적, 잠재적, 가능한 간호진단 및 상호의존 문제 등 모든 간호진단들에 필요

㉡ 예방

- 합병증을 예방하고 위험 요인을 제거하기 위해 필요한 것

- 주로 아직 발생하지 않은 위험간호진단에 이용되지만 실재적 간호진단에 대해서도 적합할 수 있음

㉢ 치료

- 이미 발생한 현재의 문제를 치료하기 위하여 필요한 교육, 의뢰, 신체적 및 기타의 간호를 포함

- 실재적 간호진단에 적합하며, 어떤 문제를 예방하거나 치료 시에 같은 간호활동이 이용될 수 있음

- ‘2시간마다 체위변경, 기침, 심호흡’은 호흡기 문제를 치료하기 위한 간호지시가 될 수 있음

㉣ 건강증진

- 건강문제가 없을 때라도 대상자의 전반적 건강 잠재력을 실현시킬 활동들을 장려하기 위해 계속 건강향상이 필요한 영역 확인

- 대상자의 부정적인 결과를 피하기보다는 긍정적인 결과를 증진시키도록 돕는 것

7) 개별적 간호지시

 간호지시는 의사의 지시보다 좀 더 구체적이고 상세함

(1) 간호지시의 목적

- 대상자 간호에 대한 구체적인 방향을 제시, 일관성 있고 개별화된 접근법을 제공

- 한 대상자의 간호에 많은 간호사가 개입되기 때문에 모든 간호사가 정확하게 이해할 수 있도록 자세하게 기술

(2) 간호지시의 구성요소

: 대상자에게 적절한 간호지시를 선택한 후 간호지시의 형태로 간호계획서에 기록

① 간호지시를 작성한 날짜

- 간호중재를 검토하고 수정함에 따라 날짜는 변경

② 대상(주어)

- 간호사의 행동용어로 작성되므로 주어는 간호사

- ‘간호사는 ~’ 기록하지는 않음

- 간호결과와 간호지시 작성 비교

③ 간호사가 수행해야 할 것을 지시하는 행동동사

- ‘제공한다’, ‘돕는다’, ‘지시한다’, ‘사정한다’, ‘청진한다’, ‘변경한다’, ‘준다’, ‘경청한다’, ‘시범 보인다’, ‘관찰한다’ 등

④ 서술적 수식어

- 간호사가 무엇을, 언제, 어디서, 어떻게, 간호활동을 수행할 것인지를 의미

⑤ 구체적 시간

- 간호행위의 시간, 기간, 빈도를 명시

⑥ 서명

- 간호지시를 작성하는 간호사는 법적, 도덕적 책임을 지겠다는 의미

3. NANDA-I 간호진단

1) 정의

간호진단 : 개인, 가족, 집단, 지역사회가 건강상태/삶의 과정에 대해 보이는 인간반응 또는 인간의 반응에 있어 취약한 상태와 관련된 임상판단 (NANDA-I 2013)

 간호사가 법적으로 처리할 수 있는 환자의 문제

 대상자의 임상적 상태, 치료에 대한 반응 그리고 간호요구에 대한 간호사의 전문적 판단 (professional judgment)

 간호사가 간호결과에 대해 책임을 질 수 있는 것이어야 함

2) 간호진단의 중요성

 간호실무 전반에 영향

→ 그렇지 않다면 간호계획은 잘못될 수 있으며 심지어 대상자를 위험에 빠트릴 수 있음

 간호계획의 정확성과 연관성은 간호사가 문제를 정확히 찾아내고 어떤 요인들이 간호문제를 일으키는 가를 밝혀낼 수 있는 능력에 좌우

 기대된 결과를 달성하기 위해 간호사가 중점을 두어야 할 환자의 문제와 위험 요인의 정확한 속성이 무엇인지 확인

 독자적인 간호실무 영역을 제시함으로써 간호사의 책임감과 자율성 증가

3) 간호진단의 유형

(1) 문제중심진단 (problem focused diagnosis)

- 현재 존재하는 건강상태/삶의 과정에 대한 바람직하지 않은 인간의 반응과 관련된 임상판단

- 간호사정 시에 이미 존재하고 있었던 대상자의 문제 (즉, 대상자의 증상 및 징후를 확인하여 임상적으로 밝혀진 간호 문제)

- 간호사의 지식과 판단으로는 확인된 문제 (대상자가 자신의 건강문제에 대해 알고 있거나 모르고 있을 수 있음)

예, ‘비 효과적인 호흡양상’, 불안’

(2) 위험진단 (Risk diagnosis)

- 건강상태/삶의 과정에서 앞으로 바람직하지 않은 인간의 반응을 일으킬 수 임상판단

- 지금은 없더라도 위험 요인이 존재하기 때문에 미래에 발생할 수 있는 것

(즉, 어떤 건강문제가 발생할 가능성이 있지만 증상 및 징후가 아직 환자에게 나타나지 않은 것)

- 예방을 목적으로 하는 간호중재가 필요

예, 당뇨병, 면역계 이상이 있는 대상자는 감염의 위험이 더 높음, ‘감염 위험성

(3) 건강증진진단 (health promotion diagnosis)

- 안녕을 증가시키고 현재 인간이 가지고 있는 건강에 대한 잠재성을 활성화시킬 수 있는 동기와 욕구와 관련된 임상판단

예, ‘향상된 영양을 위한 준비’, “향상된 수분균형을 위한 준비”, “부모역할증진 가능성”

(4) 증후군 진단 (Syndrome diagnosis)

- 함께 발생하는 특정한 간호진단 묶음과 관련된 임상판단으로서 유사한 중재를 제공하는 것

예, 만성 통증 증후군

(만성 통증 증후군은 만성 통증과 구별, 만성 통증이 부가적으로 인간의 다른 반응에 영향 → 수면양상장애, 피로, 신체기동성장애, 사회적 고립 등과 같은 다른 진단 포함)

4) NANDA – I 간호진단의 구성요소

1) 진단명과 정의 : 문제에 대한 명료한 설명

진단명 : 대상자의 건강문제에 대한 간단한 기술

예. ‘활동 지속성장애‘, ‘체액부족’, ‘수면양상의 장애

정의 : 각각의 진단명에 대한 보다 자세한 기술

예. 활동지속성장애는 요구되거나 필요한 일상활동을 수행하고 견디기에 신체적∙심리적 에너지가 부족한 것

2) 관련요인 혹은 위험요인 : 문제를 일으키는 요소들

- 간호문제의 발생에 기여하거나 영향을 주거나 원인을 제공하는 것

- 생물학적, 사회적, 발달적, 치료적, 상황적인 것 등이 모두 포함

- 간호요구에 대한 보다 명확한 기술이 됨

- 관련요인이 제시됨으로써 간호중재에 대한 방향을 구체적으로 제시

- 간호중재의 개별화 가능

예, ‘지식부족과 관련된 불이행’

3) 특성 : 간호진단을 내릴 수 있게 하는 단서들의 묶음으로, 증상 및 징후들이 포함됨

 문제중심적 간호진단 : 대상자의 증상이나 징후임

 위험간호진단 : 간호진단 목록에 대상자의 특성이 없고 위험 요인만 제시

→ 실재하는 간호문제의 증상과 징후, 즉 특성이 없고 위험요소만 있는 대상자의 상태에서 내릴 수 있기 때문

5) 간호진단과 의학진단의 차이점

• 의학진단: 질병을 치료하는데 중점을 둠

• 간호진단: 치료와 안위를 포함하는 전인적 간호(holistic care)에 중점을 둠

예, 의학진단 : 뇌졸중

간호진단 : 언어적 의사소통 장애, 낙상의 위험, 가족과정 손상, 만성 통증, 무력감

→ 환자와 가족들에게 뇌졸중이 미치는 영향에 대해 전인적인 이해 제공

4. 간호진단 과정

1) 간호진단의 추론과정

(1) 자료와 표준 비교

간호사는 지식, 경험을 바탕으로 대상자의 자료를 해석하여 표준이나 평균과 비교해서 차이 확인 (대상자의 증상 및 징후 등이 정상범위에서 벗어나면 문제가 있는 것으로 봄)

• 건강상태의 변화 : “최근 계단을 오를 때 숨이 가빴어요”, “3개월 동안 담배 를 안 피웠어요” 등

• 모집단의 평균으로부터 벗어난 상태 : 작은 키에 과도한 몸무게 (18세 여성의 신장이 155cm인데 체중은 80kg)

• 발달지연 : 중요한 단서를 포착하기 위해 간호사는 인간 성장과 발달의 정상 패턴 및 변화 숙지

• 이상행동이나 기능장애 : 폭력, 학대, 위생상태 불량, 마약이나 알코올 중독, 학교에 결석하고 방에만 있음

(2) 단서 묶음

자료 간 연관이 있는지, 패턴이 있는지, 하나 또는 여러 문제를 나타나는지 종합하여 분석

 귀납적 방법 – 각 사정영역의 자료를 분석한 후 패턴을 찾아냄

 연역적 방법 – 보편적 이론, 일반화된 사실, 대전제 등으로부터 구체적 사실을 추리해냄

(3) 자료의 결함과 모순 파악

- 자료분석 시 자료가 완전하고 정확한지 확인하는 점검단계 필요

- 자료 간 서로 모순되는 것이 있는지 확인 (측정오류, 기대, 편견, 선입견 등으로 발생 가능)

(4) 대상자의 강점과 건강문제 확인

- 자료묶음 후 간호사와 대상자는 잠정적으로 수립한 실재적, 위험성, 가능성 진단의 근거가 되는 문제들을 찾고, 간호진단인지 의학진단인지 결정해야 함

2) 간호진단 진술문 작성

 간호진단 진술문은 중재의 방향을 제시할 수 있어야 함

예, 의식저하와 다량의 기도 분비물과 관련된 기도개방유지 불능

 간호진단 진술문이 중재의 방향을 제시하는 것이 불가능하면 문제가 간호중재를 제시하도록 함

예, 질병과정과 관련된 피로

(1)간호진단의 진술형식

① 2부분 기본 진단문

문제(Problem): 대상자의 반응 진술문(NANDA-I 진단명)

원인(Etiology): 반응의 관련요인 또는 위험요인

→ ‘~와 관련된(related to)’을 이용해 원인과 진단을 연결 예, 섬유소 섭취부족과 관련된 변비

② 3부분 기본 진단문 (PES 형식)

문제(Problem): 건강문제, 대상자의 반응(NANDA-I 진단명)

원인(Etiology): 간호문제를 일으키는 관련요인 또는 위험요인

증상 및 징후(Symptoms and Signs): 대상자가 보이는 특정 반응, 원인이 간호문제와 관련 있다는 것을 뒷받침

예,

2부분 진술 : 허약과 관련된 활동지속성의 장애

3부분 진술 : 섭취량이 부족하고 침상에서만 누워지내는 것으로 확인된 전신적 허약과 관련된 활동지속성의 장애

→ 2-3부분 진술을 비교해 보면 진단을 내리게 된 근거 파악이 3부분 진술에서 보다 명확함

P(건강문제): 활동지속성의 장애

E(원인): 전신허약

S(증상 및 징후): 섭취량이 부족하고 침상에서만 누워지내려고 함

 단점 : 문장이 길어져 더 복잡하게 느낄 수 있음, 2부분 간호진단을 사용하는 것이 일반적

(2) 간호진단 유형별 진단 분류

① 문제중심진단 (PES가능)

: 대상자에게 실제 건강문제가 있는 경우에는 증상 및 징후가 동반되므로 3부분 진술문 가능

② 위험진단 (PE만 가능, PES 불가)

: 관련(위험) 요인은 없고 아직 문제가 나타나지 않았지만 잠재적 문제에 대한 환자의 취약성 확인

→ 증상 및 징후가 없고 문제에 대한 취약성만 존재하기 때문에 위험에 대한 근거를 나타내기 위해‘ ~에 근거한’ 으로 진술

③ 건강증진진단

: 건강증진진단은 관련 요인을 필요로 하지 않기 때문에 ‘~와 관련된’을 쓰지 않음

→ 대신 특성은 환자의 현재 건강상태를 향상하기 위한 환자 욕구의 근거로 제시

5. 간호진단 진술시 오류를 피하기 위한 지침

1) 간호진단 기술의 원칙

① 환자의 간호요구 반영하는 적절한 용어 사용

② 타 의료진도 쉽게 이해할 수 있도록 간결하게 서술

③ 가능한 한 가장 정확한 용어를 사용

④ 문제와 원인 형식으로 서술

⑤ 가능한 NANDA-I에서 제안한 용어 사용

(1) 간호진단 진술 시의 오류

 문제 대신 요구를 진술하면 안됨

 치료할 수 없는 환자의 상태를 진술하면 안됨

 법적으로 권장되지 않은 것은 진술하면 안됨

 적절하거나, 허용되거나, 문화적으로 수용 가능한 불건강한 문제를 진술하면 안됨

 반복적 용어를 사용하면 안됨

 환자의 문제 대신에 간호문제를 진술하면 안됨

 의학적 진단으로 간호진단을 진술하면 안됨

 두 가지 문제를 동시에 진술하면 안됨 (각각 독립적으로 진술)

 관련요인과 간호문제를 역으로 진술하면 안됨

 관련요인 없이 건강문제만 진술하면 안됨

2) 간호진단을 진술할 때 참고할 사항

① 문제의 원인을 구체적으로 확인할 수 없을 때에는 ‘원인불명’ 이라고 표기

예, 원인불명과 관련된 무력감

② 원인이 너무 많거나 복잡할 때에는 관련요인을 ‘복합요인’ 이라고 표기

예, 복합요인과 관련된 비효과적 건강관리

③ 진단문을 더욱 구체적으로 서술하기 위해 때로는 원인을 두 부분으로 나누어 ‘~이차적인‘ 표현 사용가능

예, 당뇨병의 이차적인 말초혈액순환 저하와 관련된 피부손상 위험성

④ 보다 구체적인 진단을 위해 NANDA-I진단명에 ( ) 첨가

예, 말초혈액순환 저하와 관련된 피부통합성 장애(왼쪽 첫번째 발가락)

⑤ “지식부족” 진단 사용시 “관련된(related to)”을 사용하지 않고((=> 지식부족과 관련된 불이헹으로 사용가능)) 지식부족 뒤에 얻고자 하는 지식을 기술

예, 지식부족: 장루주머니 교체방법

1. 간호사정

• 대상자의 현재와 과거의 건강상태 및 기능 상태를 확인하고 대처 양상을 확인하기 위해 자료를 조직적으로 수집, 분석하는 것 → 수집된 자료는 간호진단과 간호계획 및 수행결과를 평가할 때 사용

1단계 : 일차적 자료로부터 포괄적으로 자료를 수집하고 명료화하는 분석

2단계 : 간호 진단을 발전시키고 간호계획을 위한 근거가 되는 자료를 분류하여 분석

⇨ 비판적 사고는 간호사가 의미 있는 방법과 목적을 가지고 사정하도록 도움

2. 비판적 사고와 간호사정

• 비판적 사고는 간호사가 의미있는 방법과 목적을 가지고 사정하도록 도와준다

• 간호사정의 목적은 대상자의 인지된 욕구, 건강문제, 이러한 문제에 반응하기 위한 기초자료를 제공하는 것

• 간호사정은 간호과정의 첫단계

간호사정단계에서는...

• 수집된 자료로부터 비판적 사고를 통하여 원인을 밝혀냄

• 자료가 신뢰할만한 것인지 검증

• 우선순위에 따라 자료를 조직

• 대상자가 인식하는 요구, 건강문제, 반응에 대한 데이터베이스 구축

→ 자료수집을 통해 간호계획 수립 시 대상자의 문제점을 비판적으로 사고하고 판단해야 함

간호사는...

• 신뢰할 만한 관찰을 할 수 있어야 하고

• 적절하고 중요한 정보와 중요하지 않은 정보를 구분할 수 있고

• 누락된 정보를 파악할 수 있어야 함

→ 이러한 자료를 구성하고 조직하는 유용한 방법으로 비판적 사고 이용

3. 간호사정의 정의 및 목적

 간호사정(자료수집)의 정의

: 대상자의 건강문제를 확인하고 간호를 계획해서 평가하는데 중요한 관련 자료를 체계적으로 수집하는 과정

 간호사정의 목적

: 필요한 간호를 제공하는 데 이용될 수 있도록 대상자에 관한 정보를 수집하는 것

 자료수집

- 대상자의 건강상태 정도, 과거의 질병과 그와 관련된 경험, 건강관리 목적, 안녕의 정도에 관한 기초자료를 완성하기 위함 → 기초자료를 통하여 간호계획을 세우기 위함

- 간호력(면담), 신체검진(시진, 촉진, 타진, 청진), 진단 검사 결과, 건강관리전문가, 대상자 가족 및 친지

- 가장 중요한 정보원 : 개인과 가족

 간호사는...

- 대상자의 건강상태를 파악하기 위하여 체계적이고 지속적으로 대상자에 관한 자료를 수집하고, 확인하며, 의사소통하는 과정을 거쳐야 함.

- 간호사-대상자의 상호작용 내내 모든 감각을 동원하여 언어적, 비언어적 정보 탐지

- 기초자료를 완성한 후에도 자료를 계속 수집해야 함 (대상자의 상태가 빠르게 변화할 수 있기 때문)

- 의심되는 자료는 사정 단계 동안 정확히 확인되어야 함 (수집된 자료를 근거로 간호진단을 내려야 하기 때문에)

 간호사정은 건강문제에 반응하는 대상자에 중점을 둠 (≠의학적 사정 : 병리에 중점을 둠)

 간호사정의 초점은 대상자의 실재적, 잠재적 건강문제의 확인에 있음

4. 간호사정의 유형

초기사정

- 간호사-대상자가 처음 만났을 때 이루어짐

- 대상자 건강상태의 전반적인 윤곽을 보여주는 포괄적 사정

- 기초자료사정 : 포괄적인 사정을 통해서 수집된 정보, 간호의 기초자료

- 입원사정 : 입원할 때 이루어지는 사정

진행사정

- 초기사정 완료된 후 새로운 문제를 확인하고, 특정 문제의 현 상태 파악 위해 지속적으로

간호사와 대상자의 상호작용이 있을 때마다 자료를 수집하는 과정

- 이미 확인된 실재적, 잠재적, 가능한 문제에 관한 자료를 수집하게 되므로 초점사정에 해당,

특정한 문제나 활동, 행위에 초점을 두고 이루어짐

- 초점사정을 통해 얻은 자료는 현존하는 문제 상태를 평가하고 새로운 문제를 확인하는 데 이용

5. 간호사정의 과정

1) 자료수집

(1) 자료의 유형

① 주관적 자료 (Subjective Data)

- 대상자와의 면담 동안 일차적 출처로부터 얻음

→ 대상자의 지각, 감정, 생각 및 기대가 포함되며 질문을 통해서 발견

- 대부분 대상자로부터 얻게 되지만 가족이나 다른 건강전문가로부터 얻은 자료가 그들의 의견이나 인지된 것이라면 주관적 자료가 될 수 있음

- 기록 시 대상자가 말한 것을 그대로 기록하는 것이 중요 ex. “숨이 가빠요” , 수술에 대한 두려움, 불안, 통증, 스트레스

② 객관적 자료 (Objective Data)

- 자료수집자의 관찰이나 측정에 의해 발견될 수 있는 정보(신체사정, 활력징후, 검사 등)

- 대상자가 아닌 타인이 확인할 수 있는 명백한 자료

- 대상자의 상태와 행위에 관한 사실들은 기초자료를 보완

- 편견 없는 소견이므로 명료하고 왜곡되지 않은 정보 제공

- 가능한 구체적이고 측정 가능한 용어로 작성

ex. 호흡 30회/분, 상처의 양상, 행동양식, 체온과 혈압

(2) 자료의 출처

: 대상자와 관련된 자료를 얻을 수 있는 정보의 자원

① 일차적 출처

- 자료의 일차적 출처는 간호 대상자임

- 대상자의 말이나 관찰, 검진을 통하여 얻을 수 있으므로 주관적이나 객관적일 수 있음

② 이차적 출처

- 대상자 이외의 다른 출처에서 얻은 것

- 대상자로부터 획득한 정보를 보충, 분류, 확인자료를 제공해 줄 수 있는 자원

→ 가족이나 영향력 있는 사람 또는 의료기관의 기록, 진단적 검사, 학문적인 검토 및 다른 건강 요원들로부터 얻을 수 있는 정보

ex) 대상자의 차트 : 대상자에 의해 표현되지 않았거나 의료인에 의해 입수되지 않은 정보를 보여줄 수 있으며 대상자가 동일한 질문을 받는 시간을 감소시킬 수 있음 → 수집된 자료의 해석, 타당성의 판단, 분류 후 적절한 양식에 맞추어 기록

(3)자료수집방법 (관찰, 면담, 신체검진)

① 관찰

- 대상자를 만나는 매 순간마다 목적을 가지고 정보를 얻는 것.

- 고통을 나타내는 임상적 징후, 실질적으로 대상자의 안위를 위협하는 상황, 대상자의 직접적인 환경 등

② 면담

- 대화를 통해 대상자의 건강력과 현 질병에 대한 주관적 정보를 수집

- 직접의문형(단답형), 자유 흐름형, 개방형(서술형), 프라이버시 제공, 요약과 확인을 항시 사용

♣ 면담의 형태

 직접의문형의 면담

- 한두 마디의 대답을 요구하는 구조화된 형식

- 앞에서 얻은 정보를 분명히 하거나 부수적인 정보를 제공하기 위해 이용

- 대상자가 수동적인 역할, 보통 “예.” 혹은 “아니오.” 또는 몇 마디로 대답

 자유흐름형의 면담

- 대상자가 자유스럽게 말하도록 하여 전반적으로 자신이 드러나도록 허용하는 형태

- 대상자를 편안한 마음으로 대한다면 자신의 이야기를 더 많이 할 수 있음

- 단점 : 시간이 너무 오래 걸릴 수 있음

 개방형의 면담

- 직접의문형과 자유흐름형이 혼합된 형태

- 대상자가 중심이 되어 토의내용을 조정

- 면담자는 대상자가 말한 애매한 진술을 명백히 하고, 대상자의 감정과 관심사를 표현하도록 격려

- 개방적인 질문을 하여 대상자가 능동적인 역할

- 예, “체중조절을 위해 어떤 계획을 세우셨습니까?”, “인슐린 주사방법을 설명해 주시겠어요?”

♣ 면담의 단계

준비 및 계획단계 → 도입단계 → 유지단계 → 종결단계

준비 및 계획단계

대상자의 과거와 현재의 기록을 읽고 관련 자료를 수집하여 면담준비, 상호작용 위한 계획 세움, 환경 정리

도입단계

간호사 소개, 면담목적과 소요시간을 알림, 면담을 방해할 수 있는 요인 사정, 대상자의 안위와 관심 사정, 자료의 이용목적 설명

유지단계

대상자 중심의 면담 진행, 이해하기 쉬운 용어사용, 관계 형성 시까지 지극히 개인적인 질문은 유보, 대상자를 비판하는 것을 피함,‘예, 아니오＇답∙ 위협적 ∙ 시험 ∙ 조언 ∙ 잘못 확신 ∙ 갑작스럽게 주제 변경 피함

종결단계

면담의 종결과 관련된 단서를 주며 대상자가 집중하도록 함, 대상자에게 질문할 기회 줌, 내용 조직화 이후 친절한 태도로 종료

♣ 면담에 필요한 의사소통 전략

침묵, 경청, 수용적인 태도, 단락, 명료화, 초점 맞추기, 관찰, 정보제공, 요약

③ 신체검진

- 객관적 자료를 수집하고 선별하기 위해 자료를 얻는 것

- 시진, 촉진, 타진, 청진법을 이용하여 검사하고 측정

• 간호력 작성을 위한 면담 후에 실시

㉠ 시진

- 간호사가 대상자를 처음 접촉한 시간부터 시작되며 자료수집 동안 계속됨

- 신체검진 동안 비정상에 특히 주목하면서 대상자의 신체 전 부분의 구조 및 기능을 시진함

㉡ 청진

- 신체에서 나는 소리를 듣는 과정

㉢ 촉진

- 압통, 온도, 진동, 박동, 종양 및 신체 통합성의 기타 변화를 검사하기 위해 손과 촉각을 사용하는 것

㉣ 타진

- 진동과 소리를 내기 위하여 체표면을 가볍게 두드리는 것

④ 진단적 검사

- 질병을 진단하고 진행을 평가하며 치료의 적응 정도를 살피는 데 이용됨

- 간호사는 다양한 검사의 목적, 과정, 결과에 대한 지식을 알고 관련된 교육과 약물에 대하여 알아야 함

(4) 자료수집 도구

- 대상자에 대한 자료를 체계적으로 수집하고 기록하기 위하여 일반적으로 양식화된 자료수집도구 사용

- 간호력과 신체검진 자료로 구성

- 간호력 : . 대상자의 건강수준, 생활양상의 변화, 사회문화적 역할, 질병에 대한 반응과 대상자의 평상시

기본욕구충족 방법에 대한 정보 수집. 정상적인 욕구충족 과정에 대한 강점과 장애를 확인

◎ 간호력의 양식

- 체크리스트 형식으로 만들어진 구조화된 간호력

- 소아과, 산과, 정신과 등 대상자의 특수한 요구나 문제점을 파악하기 위해 작성된 특수한 간호력

- 간호력의 기본요소와 몇 가지 사정범주로 구성된 비구조화된 간호력

2) 자료의 확인

 자료를 분류하기 전 수집한 주관적, 객관적 자료가 완전하며 사실적인지 확인해야 함

 타 의료진, 가족구성원 등의 자문과 더불어 의무기록 자료를 비교 검토

 문헌조사를 통해 수집된 자료들이 의학적 진단과 일치되는지 확인

 대상자의 표현과 간호사의 관찰에 모순이 있을 경우 재확인 필요

 추가된 내용이나 수정된 내용 첨부해야 함

3) 자료의 검증

이중점검, 재점검, 비판적 사고를 통해 정보가 사실이고 완전하다는 것을 확인

4) 자료의 분류와 조직

수집한 정보들을 체계적인 방법으로 조직, 기록하여 분류

① NANDA의 인간반응양상

: 2018년 기준 NANDA-I의 분류체계 II → 13개 영역, 47개 분류, 244개 간호진단 목록 진술

//[ 케이스 과제 등 간호과정이 사용되는 과제는 필수로 NANDA 참고하는게 나음]//

5) 자료의 보고와 기록

 사정자료의 묶음틀 : 수집된 자료들을 같은 속성을 지닌 내용끼리 범주화시키는 틀

 자료조직의 장점

첫째, 자료의 해석이 용이

둘째, 수집된 다양한 자료들 간의 연계성을 정확히 분석

셋째, 불완전한 자료를 파악

넷째, 대상자의 건강문제와 관련된 특성을 종합적으로 평가

(1)자료의 보고

• 보고할 내용을 결정

• 비정상적인 것을 결정

• 중요한 발견 사항을 보고

• 비정상적인 것은 가능한 빨리 보고

• 보고 전에 필요한 모든 정보를 확보하였는지 재확인

• 정확한 정보를 보고 (사실을 어떻게 해석하느냐보다 사실을 진술한다. )

• 만약, 전문가가 사실을 들은 후에도 문제를 이해하지 못하는 것 같으면 그 때 자신의 의견을 말하는 것이 좋음

• 보고서를 만든 시간과 통보한 사람의 이름, 기초자료 또는 간호사의 메모에 근거하여 취해진 조치를 기록

(2) 자료의 기록

• 관찰한 사항을 전부 기록

• 읽기 쉽게 표준화된 약어를 사용하여 명확하게 기록

• 사실에 근거하며 가능한 한 서술적으로 기록

• 주관적 자료는 대상자 자신의 언어를 이용하여 기록

• 구체적이고 명확한 용어를 사용하여 기록

• 객관적으로 간결하게 기록

• 부정적인 의미를 내포하는 단어 사용을 피함

• 자신이 추론한 것이라면 그 증거를 기록

• 기록이 잘못되었다면 처음 내용을 완전히 지우지 말고 교정 (잘못 기록된 내용에 줄을 긋고 ‘오류’라고 쓰고 서명)

• 대상자가 질문에 대답하는 것을 원하지 않으면 “대상자가 대답을 원하지 않음” 기록

1장 간호과정 개요

간호과정이란?

 대상자의 건강문제 해결을 위한 단계적 접근방법

 간호사가 대상자의 실재적/잠재적 건강문제를 확인하여 문제해결을 위한 계획을 세우고 계획화된 행동을 시행하며 그 결과를 평가할 때 필요한 수단과 도구

 간호관리를 조직화하고 수행하기 위해 따르는 과정

 사정→진단 → 계획 → 수행 → 평가의 단계로 이루어짐

 역동적, 연속적 과정을 통하여 간호사가 대상자의 요구변화에 따라 간호를 수행하도록 도와줌

장점

 간호현상을 과정으로 분류, 과정별 이론적 접근을 가능하게 함

 이론적 접근을 통한 간호이론 구축 가능

 간호실무 표준화 시킴

 간호사를 포함한 의료진 간의 의사소통 원활하게 함

1. 정의 및 목적

정의

간호과정은 간호학생이나 간호사가 대상자의 건강문제와 관련된 자료를 체계적으로 분석하고 문제에 대한 참고자료와 결론을 이끌어내며, 그를 위해 간호사가 할 수 있는 일들을 결정하는 도구

목적

 기초자료수집, 건강문제의 파악, 개별화된 간호, 다양한 간호중재 개발, 간호우선순위 결정, 대상자와의 의사소통, 책임소재의 규정, 자율성 확보, 책임성 조장, 간호의 질 향상, 타 건강 전문인과의 협동 촉진

2. 간호대상자

개인

• 서로 다른 유전적 소질, 생활경험, 환경적 상호작용을 가진 독특한 존재

• 발달단계를 거치며 신체적, 정신적, 사회심리적, 영적으로 발전

• 인간은 연속적 발달단계를 거치며, 개인 간 속도의 차이가 있음

• 다섯 가지 측면의 하위체계 가지며, 외적이 자극에 하나의 통일된 전체로 반응

(신체적, 정신적, 사회적, 영적, 발달적 요소 등)

• 각 체계는 항상성 유지 위해 독립적으로 기능하면서 상호의존적으로 공존함

• 주위 사람, 환경과 상호작용하며 사회성 획득함

가족

• 사회를 구성하는 기본단위, 오늘 날 다양한 형태로 정의됨

• 구성원의 기능을 통제하고, 행동범위 세우며, 상호작용 활성화시킴

→ 간호사는 가족을 위한 간호사정, 계획을 세우기 위해 가족의 구조, 기능, 역할 알아야 함

ex. 부부, 편모-자녀, 편부-자녀 등

(전통적 개념) 공동으로 거주하며 소비생활을 영위하는 친족공동체

(현대적 개념) 친족의 관계가 없어도 가옥, 경제, 애정 등을 공유하며 사는 집단

지역사회

• 삶의 속성을 공유하는 사람들의 집단

• 5가지의 주요 기능을 가짐

① 상품의 생산/분배/소비기능 ② 사회화 기능 ③ 사회적 통제기능 ④ 사회적 상호참여기능 ⑤ 사회지지기능

• 지역사회는 개인, 가족의 건강증진과 질병예방에 많은 영향력을 가짐

• 지리적 영역의 공유, 주민들 간의 상호작용, 공동 유대감이 있어야 함

• 주민 간 합의성, 일체감, 동질성, 자조성, 공통 가치, 공동 노력이 강조

3. 간호과정 발전배경

(시험출제 X)

4. 간호과정과 관련된 이론

1) Maslow의 인간욕구이론

① 생리적 욕구 : 가장 기본적인 욕구. 산소, 수분, 배설, 성, 휴식, 청결 등

② 안전과 안정의 욕구 : 육체적 고통을 피하고자 하는 욕구. 보호, 안정, 의존감 등

③ 사랑과 소속의 욕구 : 타인과 가까이하는 욕구. 연인, 친구, 집단에의 소속감

④ 자아존중감의 욕구 : 자아존중, 권위인정, 타인으로부터의 인정

⑤ 자아실현의 욕구 : 자아성취, 인지욕구, 심미적 욕구 등

하위계층의 욕구가 충족되면 상위계층의 욕구가 발생함

2) Ludwig Von Bertalanffy의 일반체계이론

• 전체는 부분들의 집합이며, 그 부분들이 체계에서 함께 움직임

• 부분만으로는 전체를 이해할 수 없다는 관점

① 체계 : 상호작용하는 여러 구성요소의 복합체 ex.보건의료체계

② 하위체계 : 체계를 구성하는 요소 ex.간호학, 의학, 한의학, 치의학 등

③ 개방체계 : 지속적으로 외부환경과 상호작용하며 체계의 안정상태 유지하는 체제 ex. 개인-가족-지역사회-국가

④ 폐쇄체계: 환경과 고립되어 물질, 에너지, 정보를 교환하지 않는 체계 ex.무생물

⑤ 송환 : 결과에 대해 평가하고 조정하여 수정하는 과정

5. 간호과정 적용의 장점 및 기여도

장점

① 개인, 가족, 지역사회의 다양하고 독특한 대상자 요구에 따른 간호계획 수립, 제공된 간호중재에 대한 평가와 새로운 요구 재사정 → 대상자에게 적합한 질적 간호 수행

② 간호계획의 기록은 간호팀은 물론 관련 의료팀에게 정보제공과 연속성 있는 간호 가능하고, 간호사는 자신의 간호에 숙련되고 간호목표에 더 빨리 도달하도록 함

③ 체계적으로 수립된 간호계획은 간호사로 하여금 자신감과 자부심을 가지게 함, 간호사의 기술과 전문성을 발전 시킴, 새로운 간호계획에 간호사 자신의 지식 적용 및 동료와의 협력 → 새로운 지식과 경험을 얻게 함

8. 간호과정과 비판적 사고

간호에서의 비판적 사고

• 다른 학문분야로부터 가져온 다양한 의미 있는 지식을 이용하여 효과적인 중재를 계획

• 간호사는 빠르게 변화하는 다양한 스트레스 환경에서 건강문제의 변화를 다뤄야 하므로 비판적 사고를 통해 중요한 단서를 인지하고 특수한 요구에 맞는 중재를 적용

• 간호사는 대상자의 건강과 생명에 직결된 중요한 결정을 하게 되므로 비판적 사고기술을 이용하여 적절한 의사결정을 해야 함

비판적 사고를 위한 간호사의 자질

• 간호사는 대상자의 문제를 관련요소와 함께 비판적으로 분석하며 해결해야 함

• 간호사로 하여금 돌봄에 대한 더 나은 선택을 하기 위한 옹호자로 기능할 수 있게 함

• 간호하면서 직면하게 되는 대상자의 문제를 스스로 적용하는 방법을 계속적으로 향상시키기 위한 시도

비판적 사고의 특성

① 창조적 사고 : 생각과 개념들 간의 연결을 확인하며 새로운 독창적인 아이디어를 만들어냄

② 공정한 사고 : 자신의 생각에 치우친 편견을 배제하고 타인의 입장에서 생각

③ 합리성과 반향 : 서둘러서 결정하거나 즉시 결론을 내리지 않고, 시간을 갖고 자료를 수집하고 사실과 증거를 비교하여 문제를 철저하게 파악

④ 탐색적 태도 : 분별없이 규칙을 따르는 것이 아니라 그것이 옳은 것인지, 타당한지 조사

⑤ 자율성 : 비판적 사고가는 자신에 대해 생각하며, 타인의 신념을 수동적으로 받아들이지 않음

⑥ 믿고 행할 것에 대한 초점 : 비판적 사고는 논쟁과 결론들을 평가하고 대안적 활동을 결정, 정확한 관찰과 합리적인 결론을 도출하여 문제를 해결하는 데 이용

비판적 사고와 간호과정과의 관계

(1) 문제해결

① 간호과정 : 대상자 스스로 문제해결을 지시하도록 하는 간호과정에서 비판적 사고는 자주 이용됨

② 시행착오 : 문제가 해결되는 방법에는 과학적으로 입증되지 않은 것들이 많기 때문에, 간호사가 효율적이고 안전한 간호를 제공하기 위해서는 비판적 사고가 필요함

③ 직관 : 간호사의 경험은 이전의 수많은 유사한 상황으로부터 빠른 판단을 유도하기 때문에 내면의 감각을 이용하여 문제를 해결하는 직관을 발달시키는 것은 중요함 (신중을 기해야 하며, 신규간호사의 경우 타당하지 않음)

④ 과학적인 방법 : 간호사가 대상자의 잠재적인 문제 해결하고, 효과적인 문제해결 방안 결정 시 필요

⑤ 의사결정 : 목표달성을 위해 최선의 행동을 결정하는 중요한 부분이므로 비판적 사고과정 필수적

(2) 간호과정에의 비판적 사고 적용

① 사정단계 : 대상자가 표현한 것, 직접 관찰한 것을 확인함으로써 관련 정보와 비관련 정보 구별

② 진단단계 : 충분한 자료를 가지지 않을 때 잠재적 판단을 내리는데, 이때 주의깊게 판단을 보류하며 재확인

③ 계획단계 : 대상자의 목표를 세울 때 예측, 타당성 있는 일반화와 설명을 위해 지식과 비판적 기술 이용

④ 수행단계 : 특정한 간호상황에서 관련된 지식을 실제상황에 알맞게 적용

⑤ 평가단계 : 대상자의 기대결과가 도달되었는지 정하기 위해 새로운 관찰을 함, 준거에 근거한 평가는 비판적 사고기술임