활력징후 측정하기

수행항목

이론적 근거

 

 

1. 물과 비누로 손위생을 실시한다.

》 미생물 전파를 방지하기 위함

 

2. 필요한 물품을 준비하고, 작동여부를 확인한다(청진기, 체온계, 혈압계)

》 X

 

3. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다

》 안위도모 및 불필요한 기다림을 예방하기 위함

 

4. 손소독제로 손위생을 실시한다.

》 미생물 전파를 방지하기 위함

 

5. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다.

》 정확한 대상자 확인을 위함

 

6. 대상자에게 체온, 맥박, 호흡을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.

》 대상자의 불안감소를 위함

 

7. 용기에서 탐침 덮개를 꺼낸 후 탐침 덮개를 고막체온계에 덮는다

》 X

 

8. 대상자의 머리를 한 쪽으로 돌려 체온을 측정할 귀를 노출시킨 후 귓바퀴를(성인의 귓바퀴는 후상방으로, 소아는 후하방으로) 당긴 다음 탐침을 부드럽게 외이도로 삽입하여 체온을 측정한다.

》 이도가 일직선을 유지하여 정확하게 측정할 수 있음

 

9. 탐침 덮개를 제거 한 후 체온을 메모한다. 

》 X

 

------ (액와 체온)------

7. 전자체온계를 꺼내어 끝부분을 소독솜으로 닦은 후 겨드랑이 중앙에 삽입하여 빠지지 않도록 지지한다.

》 미생물 전파를 방지하기 위함
   정확한 체온 측정을 위함

 

8. 대상자에게 체온이 측정(체온계 화면에 나타난 글자가 더 이상 깜박이지 않거나 “삐~” 소리 등 해당 전자체온계의 작동방법 적용)될 때까지 체온계가 유지되도록 설명한다.

》 정확한 체온 측정을 위함

 

9. 탐침 덮개를 제거 한 후 체온을 메모한다.

》 흉벽과 복부를 잘 관찰하기 위함

 

10. 손가락으로 요골동맥을 찾아서 그 위에 놓고, 맥박 부위를 확인한 후, 맥박을 측정한다. [처음 입원 시] 1분간 맥박수를 측정한다. [입원 중 규칙적임을 확인한 후] 30초 동안 맥박수를 측정한 후 2배를 한다. 

》 손끝이 가장 예민한 부위이므로 동맥의 박동을 촉진하는 데 적당함

 

11. 맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그대로 댄 채로 호흡을 측정한다. [처음 입원 시] 1분간 호흡수를 측정한다. [입원 중] 30초 동안 호흡수를 측정한 후 2배를 한다.

》 대상자가 의식적으로 호흡수를 조절하는 것을 예방하기 위함

 

12. 체온이 측정되면 체온계를 빼고, 소독솜으로 닦은 후 체온계의 전원을 끄고 용기에 넣는다.

》 미생물 전파를 방지하기 위함

 

13. 측정된 맥박과 호흡을 메모한다.

》 X

 

14. 대상자가 편안한 자세를 취하게 한 후, 대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓고 팔을 노출시킨다. 

》 정확한 혈압을 측정하기 위함

 

15. 팔오금 상완동맥 2-3Cm위에 커프의 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되게 놓이도록 하고 손가락 하나가 들어갈 정도의 여유를 주고 감는다.

》 고무주머니를 동맥 위에 직접 팽창시키면 팽창되는 동안 동맥에 압력이 적절하게 가해지도록 하기 위함이며, 커프를 느슨하게 감으면 혈압이 높게 측정됨

 

16. 손가락으로 상완동맥을 찾아 그 위에 청진기를 대고, 움직이지 않게 손으로 고정한다. 

※ 참고) 처음(initial) 혈압측정인 경우 다음의 사항을 15번 후에 먼저 시행한다. 1. 한 손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고, 다른 손의 손가락을 상완동맥 또는 요골동맥 위에 올려놓는다. 2. 상완동맥 또는 요골동맥을 촉지 하여 맥박이 소실되는 지점에서 혈압계의 눈금을 30mmHg 정도 더 올린다. 3. 조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다. 4. 커프의 공기를 완전히 뺀 후 최소한 15초 동안 기다린다.

》 수축기 혈압을 확인하여 청진상 괴리로 혈압이 낮게 측정되는 것을 예방하기 위함

   순환이 회복된 다음에 측정해야 오차 발생을 예방할 수 있음

 

17. 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 160-200mmHg까지 올라가게 공기를 넣는다. ※ 처음(initial) 측정인 경우, 다음의 사항을 시행한다. 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되었던 지점의 눈금을 기억하여 눈금보다 30mmHg 더 올라가게 혈압계의 눈금을 올린다. 

》 X

 

18. 조절 밸브를 천천히 열어 1초에 2mmHg씩 눈금을 내리면서 처음 소리가 들리는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

》 첫 번째 코로트코프음은 수축기 혈압임

 

19. 조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

》 소리가 사라지는 코로트코프음은 성인의 이완기 혈압을 의미함

 

20. 조절 밸브를 완전히 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀 후 커프를 풀어, 혈압계를 정리한다.

》 X

 

21. 대상자의 환의를 정리한다.

》 X

 

22. 측정한 혈압을 메모한다.

》 X

 

23. 청진기의 귀꽂이(ear piece)와 판막(diaphragm)을 소독솜으로 닦는다.

》 미생물 전파를 방지하기 위함

 

24. 물과 비누로 손위생을 실시한다

》 미생물 전파를 방지하기 위함

 

25. 간호기록지에 호흡, 체온, 맥박, 혈압측정치를 기록한다.

》 X

 

액와체온 실습 자율학습

 

● 신생아, 영아, 성인, 노인의 액와체온의 정상 범위를 기술하시오.

신생아 : 34.7'C~37.3'C

영아 : 35.9'C~36.7'C

성인 : 35.2'C~36.9'C

노인 : 35.6'C~36.3'C

 

● 액와체온 측정의 금기 대상자 혹은 금기 상황을 설명하시오.

겨드랑이 피부손상, 피부질환 및 감염이 있는 경우, 너무 마른경우, 석고붕대시, 탄력붕대시 금기된다.

 

● 직장체온, 구강체온, 고만체온 측정시의 적응증을 기술하시오

직장체온 : 영유아, 저체온 환자, 구강체온의 측정이 어렵거나 불가능할 때 신뢰함.

구강체온 : 협조 가능 환자 (5세 이상 환자)

고막체온 : 소아 환자, ICU환자, 호흡의 영향을 주지 않고 빈맥이 있는 환자

 

맥박과 호흡 실습 자율학습

● 신생아, 영아, 성인, 노인의 멕박과 호흡의 정상 범위를 기술하시오.

	신생아	영아	성인	노인
맥박	70~190	80~160	60~100	60~100
호흡	30~60	30~40	12~20	12~20

 

● 연령대별 맥박을 촉지하기에 가장 적절한 부위를 설명하시오.

아동 측정시 : 측두동맥

어른 측정시 : 요골동맥

 

● 맥박을 촉지 할 때 엄지손가락을 사용하지 않는 이유를 설명하시오.

엄지 손가락을 사용할 경우 측정자 자신의 맥박과 혼동될 수 있으므로 사용 X

 

● 소아와 성인 각각의 심첨 맥박의 측정 부위의 측정 부위를 설명하시오

소아 : 좌측 쇄골 중앙선과 5번째 늑간이 만나는 점

성인 : 좌측 쇄골 중앙선에서 5번째 늑간이 만나는 지점으로부터 5~8CM 왼쪽

 

● 당신은 소아과 간호사이다. 당신의 복장을 보자마자 울기 시작한 환아의 맥박과 호흡을측정하려고 한다. 본인이 생각하는 적절한 방법을 설명하시오.

환자가 진정할 때까지 기다린 후 진정이 된다면 환자에게 호흡과 맥박을 재는 것이 전혀 아프지 않다는 것을 설명해준 후 빠르고 정확하게 측정을 한다. 이때 측정하는데 방해가 되지 않는다면 환자와 여러 대화를 하며 한다.

 

 

혈압측정 실습 자율학습

 

● 신생아, 영아, 성인, 노인의 혈압의 정상 범위를 기술하시오.

신생아 : 90 / 40 mmHg

영아 : 75~100 / 50~70 mmHg

성인 : 120 / 80 mmHg

노인 : 120 / 80 mmHg

 

● 자동혈압측정기와 수동혈압 측정시에 차이를 보여, "대상자가 왜 기계랑 간호사 선생님이 측정한 혈압이 서로 다른가요?" 라고 묻고 있을 시의 본인의 대답을 서술하시오.

"기계로 측정시 외부 요인에 민감하게 반응을 하기에 제가 측정한느 것과 미세한 차이가 있을 수 있습니다."

 

● 대퇴혈압의 측정부위, 적절한 체위, 정상범위를 기술하시오.

측정부위 : 슬와동맥

적절한 체위 : Prone position

정상범위 : 상지혈압보다 수축압이 40~10mmHg가 높고 이완압은 동일하다.

 

● 혈압을 연속적으로 짧은 시간에 반복적으로 측정 할 때 고려할 점을 설명하시오.

혈압을 짧은 시간에 재측정시 혈압이 증가할 수 있으므로 다른 부위에 측정하거나 15초를 기다린 후 다시 측정한다.